Питання діагностики, профілактики, лікування та відновлення хворих на рак грудної залози PDF Друк
Матеріали запозичені з сайту http://abcrakpiersi.pl/objawy-raka-piersi
(Стаття польською мовою)

Powstawanie raka piersi

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet (około 20% zachorowań na nowotwory złośliwe). Nieznane są przyczyny powstawania zmian, ale wiadomo o wielu czynnikach, które znacznie zwiększają ryzyko ich wystąpienia. Z obecnie żyjących, co 14 Polka zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia. W Polsce w 2002 roku stwierdzono ponad 11000 nowych zachorowań. Rocznie w naszym kraju umiera na raka sutka 5000 kobiet.


Z czego powstają nowotwory piersi?

Nowotwory piersi dzielą się na guzy nabłonkowe i nienabłonkowe. Nowotwory nabłonkowe powstają z nabłonka przewodów mlekowych. Nowotwory nienabłonkowe powstają z elementów podścieliska. Wyróżniamy także nowotwory tzw. mieszane, które powstają zarówno z nabłonka przewodów mlecznych, jak i z komórek podścieliska łącznotkankowego.

Czynniki ryzyka raka piersi

•    Rak piersi w wywiadzie. Przebyty rak piersi ponad 3-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi;
•    Obciążenie rodzinne. Ryzyko wzrasta u kobiet, u których wystąpił rak piersi wśród krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, córka). Ryzyko wzrasta wraz z liczbą krewnych chorych, gdy krewne zachorowały przed menopauzą, oraz gdy krewna zachorowała na raka jajnika;
•    Czynniki dziedziczne. Około 5% raków piersi występuje rodzinnie, głownie jako efekt mutacji w genie BRCA1 i BRCA2 położonych na 17-tym chromosomie;
•    Wiek. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. Zachorowania przed 20-tym rokiem życia należą do kazuistyki. Odsetek zachorowań przed 35-tym rokiem życia wynosi około 3%. Istotny wzrost częstości zachorowań pojawia się po 50tym roku życia;
•    Czynniki hormonalne. Badania wskazują, że ryzyko zachorowania na raka piersi jest podwyższone u kobiet, które pierwszą miesiączkę miały przed 12-tym rokiem życia, przebyły menopauzę po 55-tym roku życia, których czas aktywności hormonalnej był dłuższy niż 30 lat. Karmienie piersią także ma działanie ochronne i zmniejsza ryzyko rozwoju zarówno raka sutka, jak i raka jajnika;
•    Egzogenne hormony płciowe. Hormonalna terapia zastępcza, zwłaszcza długotrwała, zwiększa ryzyko zachorowania. Niewielki wzrost ryzyka przypisuje się antykoncepcji hormonalnej, zwłaszcza stosowanej u młodych kobiet palących papierosy;
•    Promieniowanie jonizujące. Narażenie na promieniowanie jonizujące, również w wyniku częstych badań diagnostycznych (rentgen klatki piersiowej, mammografia), jest czynnikiem, który nieznacznie zwiększa ryzyko zachorowania;
•    Czynniki dietetyczne. Nadmierna podaż tłuszczu zwierzęcego w diecie prawdopodobnie jest czynnikiem niekorzystnym, zwłaszcza, że zaobserwowano, iż zwiększone ryzyko występuje u kobiet z następującą triadą objawów: otyłość, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca;
•    Uraz mechaniczny. Nie ma dowodów na to, że uraz mechaniczny piersi powoduje transformację nowotworową i wystąpienie raka, mimo że wiele kobiet twierdzi, że ich choroba powstała w wyniku takiego zdarzenia;
•    Alkohol. Regularne spożywanie alkoholu, nawet w małych ilościach, jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania;
•    Niektóre łagodne choroby piersi. Największe ryzyko rozwoju zmian złośliwych występuje wówczas, gdy choroby łagodne przebiegają z obecnością tzw. rozrostu atypowego.

Genetyczne przyczyny raka piersi

Około 5% raków piersi występuje rodzinnie. Mówi się wtedy o dziedzicznych czynnikach ryzyka wystąpienia tej choroby. Głównym elementem dziedziczenia nowotworu piersi są mutacje w genie BCRA1 i BCRA2. Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1, a 1/3 w genie BRCA2. 

Dla wszystkich Polek wskazaniem do testu BRCA1 powinno być stwierdzone wśród krewnych I lub II stopnia co najmniej jednego zachorowania na raka piersi przed 50-tym rokiem życia lub raka jajnika w dowolnym wieku. Test BRCA1 można także rozważać u każdej kolejnej chorej z rakiem piersi lub jajnika.

Testy genetyczne przeprowadzone w kierunku wykrycia obecności zmutowanego genu BRCA1 czy BRCA2 są obecnie dostępne w ośrodkach specjalistycznych. Celem wykonania takiego testu jest nie tylko znalezienie mutacji, ale również oszacowanie ryzyka raka u konkretnej osoby na podstawie obecności pozostałych czynników. Jednakże testy genetyczne wykrywające mutacje genów BRCA są nadal niedoskonałe, a wyniku nigdy nie należy interpretować samodzielnie.

Naturalne czynniki predysponujące do raka piersi

Wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki i późna menopauza sprzyjają wystąpieniu raka piersi. Niektórzy naukowcy sądzą, że istotna jest liczba wszystkich cyklów miesiączkowych w życiu kobiety. Jednak ważniejsza wydaje się być liczba cyklów przed pierwszą ciążą. Możliwe, że piersi są wrażliwsze na działanie hormonów zanim sutki zakończą proces rozwoju (czyli do momentu wytwarzania mleka), a to tłumaczy, dlaczego tak ważna jest pierwsza ciąża. Bezdzietność i późny wiek pierwszego porodu sprzyjają rozwojowi raka sutka. Dotyczy to zwłaszcza kobiet, które urodziły pierwsze dziecko po 30-tym roku życia. Natomiast wielodzietność, późne wystąpienie pierwszej miesiączki oraz wczesna menopauza świadczą o mniejszej skłonności do wystąpienia tej choroby. Mniejsza ilość owulacji związana z mniejszą ilością cykli zmniejsza również ryzyko wystąpienia raka jajnika.

Hormonalna antykoncepcja a rak piersi

Bazując na wieloletnich badaniach naukowych, u kobiet tych nie stwierdzono istotnego wzrostu nowych zachorowań na raka piersi. Uważa się, że tabletki antykoncepcyjne działają jako czynnik ułatwiający podział komórek i tym samym przyspieszający rozwój, jeżeli choroba już wystąpiła, a nie jako czynnik powodujący mutacje genetyczne i wywołujący chorobę. Pewną kontrowersję wywołują środki antykoncepcyjne zawierające tylko estrogeny. Natomiast uważa się, że tabletki, w skład których wchodzi progesteron, a zwłaszcza tzw. mini pigułki (minipill) – niezawierające estrogenów w ogóle, nie zwiększają ryzyka wystąpienie raka piersi. 

Tabletki dwuskładnikowe mogą nieznacznie zwiększać ryzyko choroby u kobiet genetycznie obciążonych lub u takich, które doustne środki antykoncepcyjne stosowały od wczesnej młodości, przez co najmniej 8 lat do zajścia w pierwszą ciążę. Dla porównania można powiedzieć, że ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet do 35 roku życia stosujących doustne środki antykoncepcyjne wynosi 3 na 1000, zaś u kobiet, które nigdy nie przyjmowały tabletek 2 na 1000. Temu nieznacznemu wzrostowi zagrożenia można przeciwstawić fakt ochronnego działania środków antykoncepcyjnych w stosunku do zachorowań na nowotwór jajnika. Dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka tego rodzaju nowotworu efekt ochronny środków antykoncepcyjnych może być większy niż zagrożenie zachorowania na raka piersi.

Hormonalna terapia zastępcza a powstawanie raka piersi

Większość przeprowadzonych badań nie wykazała istotnego wpływu hormonalnej terapii zastępczej na wzrost zachorowalności na raka sutka w ciągu pierwszych 10 lat stosowania terapii. Później ryzyko zachorowania nieznacznie wzrasta, ale dotyczy głównie kobiet z grupy wysokiego ryzyka, np. obciążonych genetycznie. U przeciętnej kobiety stosującej terapię hormonalną, ryzyko wystąpienia nowotworu jest zbliżone do ryzyka wystąpienia nowotworu u kobiet rodzących pierwsze dziecko po 30 roku życia. 

Retrospektywne badania potwierdzają, że ryzyko wystąpienia raka piersi jest wyższe wśród kobiet stosujących HTZ i jest wprost proporcjonalne do długości trwania tej terapii, podobnie jak w przypadku stosowania tabletek antykoncepcyjnych, zwłaszcza gdy są one brane przed 25-tym rokiem życia. Ostatnie badania sugerują, że ryzyko raka piersi wzrasta jeszcze bardziej, jeżeli estrogeny są kojarzone z progesteronem. Warto przypomnieć, że rak piersi sprowokowany przez HTZ ma niższą złośliwość, jest lepiej zróżnicowany, lepiej reaguje na leczenie i dlatego lepiej rokuje.

Rak piersi a życie codzienne

Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, że nasze codzienne postępowanie wpływa znacząco na ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej. Badania wykazały, że na ryzyko pojawienia się nowotworu w 60% ma wpływ tryb życia, jaki prowadzimy. W skład trybu życia wchodzi poziom stresu, wysiłek fizyczny i zdrowa dieta. Udowodniono, że rak piersi występuje częściej u kobiet spożywających nadmiar tłuszczu i otyłych. Mając tak znaczny wpływ na swoje zdrowie, należy rozważyć poprawienie jakości swojego życia, aby cieszyć się nim jak najdłużej.




Bibliografia



Czekanowski R. Choroby gruczołu sutkowego - menopauza - hormonalna terapia zastępcza, Borgis, Warszawa 2003, ISBN 83-85284-37-0
Deptała A. Onkologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3225-3
Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3
Darney D.P., Speroff L. Antykoncepcja, Medycyna Praktyczna, Kraków 2007, ISBN 83-7430-102-2



Profilaktyka raka sutka

Niestety do tej pory nie znaleziono sposobu, aby na 100% zapobiec rozwojowi raka piersi. Możesz jednak wiele zrobić, aby zmniejszyć ryzyko jego rozwoju do minimum.
Przede wszystkim należy przejrzeć jeszcze raz listę możliwych czynników powodujących zwiększenie ryzyka raka piersi i zastanowić się co można zmienić.
Postaraj się:
•    ograniczyć alkohol,
•    zacząć regularnie ćwiczyć,
•    utrzymywać właściwą masę ciała i odżywiać się prawidłowo,
•    nie przebywać w zadymionych pomieszczeniach,
•    nie stosować hormonalnej terapii zastępczej kiedy nie ma do tego odpowiednich wskazań.

Wczesne wykrywanie raka piersi


Nie tylko próba ograniczenia czynników ryzyka jest ważna. Szalenie istotne jest to, aby jeżeli zachoruje się na raka piersi, guz był wykryty w jak najwcześniejszym stadium. Wtedy najpewniejsze jest, że zastosowane leczenie przyniesie wyleczenie.

Jak powinna postępować każda kobieta?

Do 40 lat – jeżeli nie jesteś w grupie wysokiego ryzyka rozwoju raka piersi, wystarczy, że będziesz się regularnie raz do roku odwiedzać lekarza ginekologa, który zbada piersi i sprawdzi stan węzłów chłonnych pod pachą. Oczywiście możesz też badać piersi sama – najlepiej wybrać jeden dzień w miesiącu, bezpośrednio 2-3 dni po zakończeniu miesiączki.
Na rysunku przedstawiono możliwe sposoby uciskania piersi. Ważne jest aby nie ominąć żadnego fragmentu piersi, badanie rozpocząć od oglądania czy nie ma zmian w wyglądzie, wielkości piersi, a badanie zakończyć sprawdzeniem okolicy pach, czy nie ma tam żadnych zgrubień.

Schemat badania:

Krok 1 – stań przed lustrem lub połóż się. Powoli, krok po kroku dokładnie sprawdź każdą pierś, uciskając trzema złączonymi palcami (staraj się używać do tego wyprostowanych palców, a nie samych opuszek)

Krok 2 – stań przed lustrem i oceń piersi – czy są symetryczne, czy jedna nie jest większa od drugiej, czy nie ma zmian zabarwienia itp.

Krok 3 – dotknij okolicy obu pach czy nie ma zgrubień

Krok 4 – uciśnij brodawkę sutkową, sprawdzając czy nie ma wycieku z piersi

      
Powyżej 40 lat – najbardziej skuteczną metodą oceny piersi w tym wieku jest mammografia- czyli badanie polegające w skrócie na prześwietleniu piersi pod specjalnym aparatem.

Badanie powinno być wykonywane co rok lub zwykle co 2 lata w zależności od stopnia ryzyka (ocenia twój lekarz prowadzący). Najlepiej jeśli towarzyszy mu dokładne badanie piersi przez lekarza. W niektórych przypadkach lekarz zaleca także badanie USG.

Kontynuuj samobadanie co miesiąc

Powyżej 50 roku życia – mammografia co 2 lata + badanie lekarskie + samobadanie

Kiedy USG piersi a kiedy mammografia?

W niektórych przypadkach lekarz oprócz (lub zamiast) mammografii zleca USG – dlaczego? Ponieważ wszystko zależy od indywidualnej budowy piersi kobiety. W młodszym wieku, piersi są bardziej zbite, mają mniej tkanki tłuszczowej, a większą część zajmuje gruczoł, przez który promieniowanie trudniej przenika. Dlatego też w młodszym wieku, szczególnie w przypadku wyczuwalnego guza używa się USG, które w takich przypadkach jest bardziej czytelne. Nie sprawdza się za to prawie zupełnie w przypadku piersi, której większą część zajmuje tkanka tłuszczowa. Takie piersi posiadają kobiety starsze, dlatego u nich największą wartość ma mammografia. Niekiedy jednak do całości obrazu potrzebne jest wykonanie obu badań.

Bibliografia

Czekanowski R. Choroby gruczołu sutkowego - menopauza - hormonalna terapia zastępcza, Borgis, Warszawa 2003, ISBN 83-85284-37-0
Tabar L. Rak piersi - wczesne wykrywanie przy użyciu mammografii, Medipage, Warszawa 2010, ISBN 978-83-61104-27-8
Stavros T. Ultrasonografia piersi, Medipage, Warszawa 2007, ISBN 83-89769-37-4
Słomko Z. Ginekologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3153-9


Samokontrola piersi

Samokontrola piersi to pierwszy etap w diagnostyce raka piersi. Regularne badanie pozwala na wykrycie m.in. nowotworu sutka, będącego najczęstszym nowotworem gruczołu sutkowego, w jego wczesnym stadium, a co się z tym wiąże, daje większe szanse na pełne wyleczenie. Samokontrolę piersi najlepiej rozpocząć już w dwudziestym roku życia i powtarzać ją regularnie określonego dnia cyklu miesiączkowego. Wykryta zmiana nie musi oznaczać nowotworu, ale każda powinna być skonsultowana z lekarzem.

Nowotwór sutka – rodzaje
•    guz liściasty sutka,
•    rak gruczołu sutkowego typu Pageta (choroba Pageta brodawki sutkowej),
•    rak galaretowaty (śluzowy),
•    rak zapalny sutka,
•    rak rdzeniasty sutka.

Rak sutka – objawy

Rak sutka to najczęściej występujący rodzaj raka gruczołu sutkowego. Niestety, nowotwór ten przez długi czas wzrasta w sposób utajony i jego wykrycie jest niezmiernie trudne. Objawy raka sutka występują późno, najczęściej gdy jest już za późno na całkowity powrót do zdrowia, dlatego tak ważne jest jak najwcześniejsze wykrycie guza. Zmiany wymagające natychmiastowej wizyty u lekarza to:
•    zmiany w kształcie, wielkości piersi lub ich położeniu,
•    odmienny wygląd i zachowywanie się piersi podczas unoszenia ramion,
•    zmarszczona, wyciągnięta skóra z charakterystycznym objawem „skórki pomarańczowej” na powierzchni gruczołu piersiowego,
•    wyciągnięcie, sterczenie, zaczerwienie lub owrzodzenie brodawki sutkowej,
•    wydzielina z brodawki sutkowej,
•    guzek lub stwardnienie w piersi wyraźne różniące się konsystencją od reszty piersi,
•    powiększenie węzłów chłonnych.

Nowotwór sutka – czynniki ryzyka

Regularne badania powinny wykonywać szczególnie kobiety, które znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na nowotwór piersi, czyli kobiety po menopauzie oraz
te, u których w rodzinie notowano przypadki zachorowania na nowotwór gruczołu sutkowego (ryzyko choroby wzrasta o 10%). Do pozostałych czynników ryzyka raka gruczołu sutkowego należą:
•    występujący wcześniej nowotwór drugiej piersi,
•    wiek powyżej 50 lat,
•    przedwczesny wiek pierwszej miesiączki – przed 11. rokiem życia,
•    późny wiek menopauzy – po 55. roku życia,
•    długotrwała substytucja estrogenów po menopauzie,
•    pierwsza ciążą po 35. roku życia,
•    bezdzietność,
•    krótki okres karmienia piersią,
•    długotrwałe stosowanie środków antykoncepcyjnych w młodości,
•    przyjmowanie preparatów hormonalnych dłużej niż 8 lat,
•    stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających zarówno progesteron, jak i estrogeny,
•    występowanie zmian przedrukowych (brodawczaki, atypowa hiperplazja, duże torbiele).

Samokontrola piersi - profilaktyka raka sutka


Samobadanie piersi jest proste i szybkie – można je przeprowadzić w ciągu 10-15 minut. Najczęściej wykonuje się je w dwóch pozycjach – na leżąco i na stojąco. Samobadanie piersi na stojąco należy przeprowadzić w następujący sposób:
•    stań przed lustrem, opuść ręce wzdłuż ciała i dokładnie obejrzyj swoje piersi, zwróć uwagę na to, czy skóra nie jest pomarszczona lub zaczerwieniona,
•    następnie unieś ręce do góry i przyjrzyj się dokładnie kształtowi swoich piersi, zwróć uwagę na to, czy obie piersi w symetryczny sposób uniosły się do góry,
•    obejrzyj dokładnie swoje piersi, trzymając ręce na biodrach,
•    zegnij lewą rękę i połóż dłoń z tyłu głowy, a prawą dokładnie zbadaj swoją pierś; trzymaj palce płasko i całą powierzchnię piersi delikatnie uciskaj okrężnymi ruchami zgodnie z kierunkiem wskazówek zegara i odwrotnie, zwróć uwagę na wszelkie stwardnienia i zgrubienia, które swoją konsystencją różnią się od otaczających tkanek,
•    uciśnij lekko kciukiem i palcem wskazującym po kolei obie brodawki sutkowe, by sprawdzić, czy nie pojawiła się krew lub inna wydzielina.

Samobadanie piersi na leżąco:
•    połóż poduszkę lub zwinięty ręcznik pod lewe ramię, lewą rękę włóż pod głowę; samobadania piersi dokonuj w sposób podobny do opisanego powyżej,
•    połóż ręce luźno wzdłuż tułowia i sprawdź, czy nie masz powiększonych węzłów chłonnych.
Kiedy wykonywać samobadanie piersi?

Częstotliwość samokontroli jest uzależniona od wieku i cyklu miesiączkowego. Samobadanie piersi powinny rozpocząć już kobiety po 20. roku życia i wykonywać je najlepiej między 7. a 10. dniem cyklu, liczonym od pierwszego dnia okresu. Po 25. roku życia samokontrola powinna mieć miejsce raz w miesiącu bezpośrednio po zakończeniu krwawienia miesięcznego. Kobiety, które przeszły menopauzę powinny wykonywać badanie piersi  w stałym dniu miesiąca

Samokontrola piersi pozwala zredukować ryzyko zachorowania na nowotwór sutka. Pamiętaj, że aż w 9 na 10 przypadków guz sutka jest wykrywany przez same kobiety, które zaniepokojone zmianami w piersiach same zgłaszają się do lekarzy. Samobadanie piersi to jeden z podstawowych czynników zapobiegania rakowi piersi.




Bibliografia



Czekanowski R. Choroby gruczołu sutkowego - menopauza - hormonalna terapia zastępcza, Borgis, Warszawa 2003, ISBN 83-85284-37-0
Bręborowicz G. Ginekologia i położnictwo, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3082-X
Słomko Z. Ginekologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3153-9
Lowe J., Stevens A. Patologia, Czelej, Warszawa 2005, ISBN 83-88063-92-8


Mammografia – czy są powody do obaw?

Luis de la Hiquere napisał: ,,Nie boimy się dlatego, że coś jest przerażające [...]. Coś jest przerażające, dlatego że się boimy’’. Podobnie jest z kobietami, które boją się poddać badaniu mammograficznemu. Te, które pierwszy raz się badają, mają obawy przed nieznanym. Strach może również wynikać z niewiedzy, dlatego tak ważne są programy uświadamiające pacjentki. Należy zacząć mówić o tym, jak dużo kobiet wygrało walkę z nowotworem, bo wcześnie zdiagnozowano u nich raka sutka.

Jakie zmiany można zobaczyć w mammografii?

Badanie mammograficzne umożliwia zdiagnozowanie  zmiany o niewielkich rozmiarach, nawet już o wielkości ok. 2-3mm, kiedy nie jest jeszcze wyczuwalna przez powłoki skórne. Trzeba zaznaczyć, że rak piersi we wczesnym stadium nie jest wyrokiem śmierci, a wykonanie badania mammograficznego jest wielką szansą na wczesną diagnozę i normalne życie. Poza tym nie wszystkie patologie to nowotwory złośliwe. Większość stanowią zmiany łagodne, które nie są zagrożeniem dla życia. Zachęcając kobiety w wieku 50-69 lat, dla których refundowana jest mammografia, jako badanie przesiewowe musimy zaznaczyć, co jest stereotypem, a co prawdą.

Mammografia - strach przed promieniowaniem Roentgena

Wiele pacjentek zadaje pytanie czy promieniowanie rentgenowskie podczas badania jest szkodliwe dla zdrowia? Specjaliści jednoznacznie wypowiadają się, że mammografia jest najlepsza metodą wykrywania wczesnych objawów raka piersi, a korzyści płynące z tego badania zdecydowanie przewyższają skutki uboczne. Wiadomo, że promieniowanie jonizujące w dużych dawkach jest czynnikiem zwiększającym nieznacznie ryzyko raka piersi, jednak w obecnych czasach stosowane aparaty są na tyle nowoczesne, że dawka promieniowania jest minimalna (10 razy mniejsza niż 25 lat temu), porównywalna do prześwietlenia zęba i nie zagraża zdrowiu kobiety. Badanie wykonywane nawet raz na rok jest całkowicie bezpieczne. Poza tym jednostki przeprowadzające badanie mammograficzne muszą spełniać standardy dotyczące jakości aparatury. Sprzęt stary, niespełniający wymogów jest wykluczany z użytku. Warto udać się do ośrodka, który uczestniczy w ogólnopolskim programie profilaktycznym. Te jednostki są systematycznie sprawdzane pod względem jakości sprzętu przez Główny Inspektorat Sanitarny.


Przeciwskazania do mammografii

Jedynym przeciwwskazaniem do badania mammograficznego są kobiety w ciąży. Dla nich alternatywnym badaniem jest USG. Nie ma powodu, żeby wszystkie kobiety w obawie przed promieniowaniem rentgenowskim rezygnowały z mammografii na rzecz USG, tym bardziej, że u pacjentek starszych, mających piersi z przewagą tkanki tłuszczowej, optymalnym badaniem jest mammografia.

Jak wygląda mammografia?

Badanie wykonuje się na stojąco bez znieczulenia. Polega na położeniu piersi na specjalnej płytce, a następnie dociśnięciu jej przez drugą płytkę z góry - projekcja osiowa. Projekcja boczna polega na dociskaniu piersi przez dwie płytki z boków. Każda pierś badana jest oddzielnie. Moment dociskania piersi przez drugą płytkę jest bardzo krótki, a siła nacisku nie jest na tyle duża, żeby mogła wywoływać ból. Kobieta może odczuwać wtedy jedynie uczucie ściskania. Najlepiej wykonywać badanie mammograficzne po miesiączce, kiedy piersi nie są tak napięte i wrażliwe na ból jak tuż przed. Jeśli pacjentka odczuwa ból powinna to niezwłocznie zgłosić osobie przeprowadzającej badanie.

Strach przed złą wiadomością


Michał Gogol powiedział: ,,Nieszczęścia spadają tylko na tego, kto się ich boi, zaś tego, kto wychodzi im naprzeciw – omijają”. Słowa te odnoszą się również do tematyki wczesnego wykrywania raka piersi przy udziale badania mammograficznego. Kobiety często boja się, że lekarz oświadczy im: ,,Ma pani raka” i w obawie przed złą wiadomością rezygnują z badań. Wiadomo, że nowotwór wykryty wcześnie, gdy znajduje się w niskim stadium zaawansowania jest całkowicie uleczalny, dlatego badania przesiewowe odgrywają tak ważną rolę w leczeniu raka piersi. Mammografia jest badaniem pierwszego rzutu. Nie określa do końca charakteru patologii. Każda niepokojąca zmiana jest dalej diagnozowana. Wykonuje się szereg badań, min. biopsję (BAC), które pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania. Różnicuje nam, czy jest to zmiana łagodna, czy złośliwa i jakiego jest typu. Nie należy wierzyć mitom, że biopsja może pobudzić nowotwór do wzrostu. Nawet, jeśli okaże się, że mamy doczynienia z rakiem to chory nie zostaje pozostawiony sam sobie. Trafia pod opiekę specjalistów: onkologów, chirurgów onkologicznych, radiologów, którzy w zależności od rozpoznania wybierają najlepszą formę terapii.

Obawy przez badaniem mammograficznym

Wszelkie lęki związane z badaniem mammograficznym są bezpodstawne. Kobiety powinny przezwyciężyć obawy związane z obnażeniem piersi, z bólem itd. W tym roku powstał album ,,Pierwsi”, w którym znane Polki pokazały się nago lub w bieliźnie, aby podkreślić problem raka piersi oraz zachęcić kobiety do przełamania wstydu. Album zawiera motto, nad którym warto przez chwilę się zastanowić - ,,Piersi to miłość i erotyzm: obiekt pożądania i podziwu.
 Piersi to życie: źródło pokarmu, wzruszający widok karmiącej matki.
 Piersi to sztuka: fascynacje artystów utrwalone na płótnie, w marmurze, fotografii, literaturze.
 Piersi to ciało: podatne na chorobę.
 To często także śmierć.’’

Jeśli wstyd przed rozebraniem jest jednym z bodźców hamujących pacjentkę przed badaniem mammograficznym, warto udać się do ośrodka polecanego, np. przez koleżankę, gdzie wiadomo, że personel jest przyjaźnie nastawiony do pacjenta. Bardzo ważne jest, aby jak największa ilość kobiet decydowała się na systematyczne samobadanie piersi. Jest to jedyna i najlepsza metoda badania przesiewowego w kierunku najczęstszego onkologicznego zabójcy wśród kobiet w wieku średnim, jakim jest raka piersi.




Bibliografia



Sąsiadek M. (red.), Diagnostyka obrazowa narządów klatki piersiowej, Urban & Partner, Wrocław 2008, ISBN 978-83-60290-78-1
Tabar L. Rak piersi - wczesne wykrywanie przy użyciu mammografii, Medipage, Warszawa 2010, ISBN 978-83-61104-27-8
Brant W.E., Helms C.A. Podstawy diagnostyki radiologicznej, Medipage, Warszawa 2008, ISBN 978-83-89769-69-X
Pruszyński B. Radiologia - diagnostyka obrazowa, Rtg, TK, USG, MR i medycyna nuklearna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, ISBN 978-83-200-4325-9


Program badań przesiewowych w kierunku raka piersi


Każdy wie, że piersi trzeba badać. Nawet mężczyźni z uśmiechem na twarzy podpisują się pod tym stwierdzeniem. Jednak badanie palpacyjne (ręczne) sutków ze względu na niską czułość i swoistość nie jest brane pod uwagę jako badanie przesiewowe. Zachęcanie kobiet do samobadania ma na celu zwiększenie świadomości i wiedzy na temat raka sutka. Badaniem przesiewowym (skriningowym) jest mammografia. Jest przeprowadzana u osób zdrowych, bez jakichkolwiek objawów, by jak najwcześniej wykryć raka sutka.

Czynniki ryzyka raka piersi

W przypadku raka piersi znaczenie ma wiek. U osób młodych bardzo rzadko spotykamy się z diagnozą - rak sutka. Najbardziej predysponowane są osoby po 50. roku życia i u nich odnosi się największe korzyści ze skriningu. Znaczenie ma również czułość i swoistość takiego testu. Czułość mówi nam o zdolności testu do wykrycia choroby, np. 90% czułość testu oznacza, że u 9 osób wykryto chorobę na 10 osób chorych. Swoistość natomiast służy identyfikacji osób zdrowych. Swoistość 90% mówi nam, że u 9 osób nie wykryto choroby na 10 zdrowych.

Skrining mammograficzny

Badania przesiewowe nie są zarezerwowane dla wszystkich chorób. Dotyczą tylko tych, które występują często w populacji. Ponieważ rak piersi jest najczęstszym nowotworem, dlatego też w celu wczesnej diagnostyki wprowadzono skrining mammograficzny. Badanie te charakteryzuje się również niewielka ceną ok. 100 zł. oraz dosyć dużą wykrywalnością nowotworu. Zwraca się również uwagę nie tylko na same wykrycie choroby, ale na możliwości leczenia. Co z tego, jeśli dzięki badaniu zostałby zdiagnozowany nowotwór, a nie byłyby znane metody jego wyleczenia? W przypadku raka sutka wczesne wykrycie umożliwia całkowite wyleczenie pacjenta. Dlatego tak ważne jest, aby kobiety poddawały się badaniu mammograficznemu.

Kto kwalifikuje się do skriningu mammograficznego?


Różne kraje oraz organizacje mają różne zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka piersi. Niepodważalne jest, że jedyną i najlepsza metodą jest mammografia. Różnice dotyczą wieku, kiedy pierwszy raz takie badanie powinno być wykonane i jak często powtarzane? Według komisji ekspertów UE skrining mammograficzny powinien dotyczyć kobiet w wieku 50-69 lat i być powtarzany co 2-3 lata. Pacjentki powyżej 69. roku życia nie są włączone w program badan przesiewowych, ponieważ ich ryzyko zgonu z powodu innej choroby jest większe niż zgon spowodowany rakiem piersi. Co zatem z kobietami młodszymi - przed 50 rokiem życia? Czy one nie są zagrożone rakiem piersi? Oczywiście, że nie ma sztywnej granicy. Rak piersi może być również zdiagnozowany u pacjentek poniżej 50. roku życia. Dlatego eksperci UE nakazują zawsze rozważyć mammografię u kobiet w wieku 40-49, szczególnie gdy pacjentki należą do grupy podwyższonego ryzyka np. rak sutka u matki lub siostry, pierwszy poród po 30 roku życia

Wynik mammografii

Nie ma badań, które w 100% odpowiedzą, czy pacjent ma nowotwór piersi. Badanie mammograficzne jest badaniem bardzo dobrym, ale też nie daje nam całkowitej pewności. Odsetek osób z chorobą, u których mammografia wykrywa nowotwór jest zadawalający, gdyż jest to ok. 93% w obserwacji rocznej dla kobiet po 50. roku życia. Oczywiście wynik ten jest zależny od ośrodka, ale różnice są niewielkie. Są jednostki posiadające lepszy sprzęt, lepiej wykwalifikowany personel, wtedy diagnostyka jest bardziej dokładna. Jednak każdy ośrodek prowadzący skrining mammograficzny musi spełniać określone kryteria, co do jakości sprzętu i interpretacji wyników. Wiarygodność badania mammograficznego zależy także od struktury piersi. W przypadku ,,gęstych” piersi z przewagą tkanki gruczołowej, które występują u kobiet młodszych oraz stosujących hormonalną terapię zastępczą, czułość badania jest gorsza i wynosi ok. 80%, dlatego u młodszych pacjentek lekarze w razie jakichkolwiek podejrzeń decydują się raczej na zlecanie USG a nie mammografii.

Koszty badań mammograficznych

Koszty skriningu mammograficznego są wysokie. W Polsce w przedziale wiekowym 50-70 na 100 tys. kobiet 120 zachoruje na raka piersi. Można z tego wywnioskować, że w przybliżeniu 1 pacjentka na 1000 będzie chora. Według polskich statystyk na 1000 badań mammograficznych stwierdza się ok. 5 raków. Trzeba jednak podkreślić, że na badania przychodzą dosyć często kobiety, które zaniepokoiły się pewnymi objawami, a niektóre z nich mają już wyczuwalny palpacyjnie guz. Koszt jednego badania wynosi ok. 80 zł. Ale nie jest to całkowity koszt skriningu. Do tego trzeba dodać koszt innych procedur medycznych, którymi objęte są pacjentki. Według analiz U.S. Preventive Service Task Forcem, żeby uchronić 1 pacjentkę przed śmiercią trzeba poddać regularnym badaniom mammograficznym ok. 1200-1800 osób.

Badanie przesiewowe a rak piersi

Czy mogą być jakieś negatywne strony przeprowadzania badań przesiewowych? Mogłoby się wydawać, że nie ma takich. W końcu umożliwiają wczesne wykrycie raka, zanim jeszcze nie jest wyczuwalny palpacyjnie i dzięki temu podjęcie wczesnego leczenia, a tym samym zmniejszenia śmiertelności. Na pewno mammografia jest wielkim odkryciem poprzedniego stulecia. Natomiast nie możemy zapominać o tym, że nie jest ona w 100% czułym badaniem. Kobiety powinny zawsze zachować czujność i nie zapominać o regularnym samobadaniu piersi już od wczesnych lat młodości. Natomiast, jeśli pacjentki znajdują się w wieku objętym programem badań przesiewowych duże znaczenie ma systematyczność przeprowadzanych badań. Jednorazowy prawidłowy wynik nie daje pewności, że za kilka lat będzie podobnie. 

Istnieją przypadki, że wyniki zarówno samobadania, jak i badania mammograficznego, są fałszywie dodatnie (wynik dodatni przy braku choroby). Jest to niewielki odsetek, ale może wzbudzić niepotrzebny niepokój u pacjentki i konieczność dodatkowych badań inwazyjnych, np. biopsji. Należy również pamiętać, że ultrasonografia (USG) nie zastępuje mammografii i nie jest badaniem służącym do skriningu, ale pomaga w diagnostyce różnych zmian w piersiach. 




Bibliografia



Sąsiadek M. (red.), Diagnostyka obrazowa narządów klatki piersiowej, Urban & Partner, Wrocław 2008, ISBN 978-83-60290-78-1
Tabar L. Rak piersi - wczesne wykrywanie przy użyciu mammografii, Medipage, Warszawa 2010, ISBN 978-83-61104-27-8
Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6
Pruszyński B. Radiologia - diagnostyka obrazowa, Rtg, TK, USG, MR i medycyna nuklearna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, ISBN 978-83-200-4325-9




Objawy raka piersi


Rak piersi rozwija się w przeważającej większości w formie guza umiejscowionego w różnych częściach piersi. Oczywiście nie znaczy to, że każdy guz piersi jest rakiem. Większość guzów piersi (ok. 80 proc.) to zmiany łagodne - np. mastopatyczne zmiany w piersiach, gruczolakowłókniaki, włókniaki, gruczolaki, tłuszczaki. Jednak aby mieś pewność co do złośliwości wykrytego guza, należy przeprowadzić pełną diagnostykę.

Jakie guzy w piersiach są niebezpieczne?


Guzki w piersiach rosną powoli, nie uszkadzają okolicznych tkanek, nie powodują także powstania przerzutów. Należy jednak wspomnieć, że występowanie niektórych łagodnych zmian w piersi może powodować wzrost ryzyka rozwoju raka piersi.
Większość łagodnych guzów piersi to zmiany o charakterze włókniaka, czyli łagodnego rozrostu tkanki łącznej. Niektóre zmiany łagodne mają charakter cyst, czyli rodzaju worka wypełnionego płynem. Zmiany włókniste w piersi mogą powodować także objawy takie jak obrzęk i ból piersi. Zwykle związane są ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi w organizmie.

Niepokój powinny wywołać przede wszystkim guzy:
•    szybko powiększające się,
•    którym towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych pachy,
•    którym towarzyszą zmiany w wyglądzie lub kształcie piersi,
•    które umiejscowione są w tkance piersi przyśrodkowo (tzn. w kierunku mostka); zmiany łagodne zwykle obejmują górny, boczny kwadrant piersi, ale nie jest to regułą, gdyż tam też może rozwijać się nowotwór piersi.

O raku piersi świadczyć może nie tylko wyczuwalny guz w piersi, ale także mogą być to inne zmiany - np. w wyglądzie piersi. U niektórych kobiet wciągnięcie brodawki sutkowej występuje od okresu dojrzewania i stanowi wariant prawidłowej budowy piersi, natomiast wciągniecie brodawki pojawiające się niedawno, szczególnie po 40. roku życia może być objawem niepokojącym. Niepokojąca może być także miejscowa zmiana zabarwienia piersi - np. pojawienie się zaczerwienienia, wzrost ocieplenia, obrzęk oraz zmiana struktury skóry. W niektórych przypadkach raka piersi, skóra może stać się podobna do skórki pomarańczy, co może świadczyć nie tylko o obecności nowotworu ale także jego dużym zaawansowaniu.

Nieprawidłowym objawem jest także wyciek mleka lub innej treści z brodawki sutkowej z piersi, szczególnie u kobiet w lub po okresie przekwitania. Może to oznaczać, że pojawił się rak piersi.

Diagnoza raka piersi


Aby mieć pewność co do złośliwości wyczuwanego w piersi guzka lub innych objawów sugerujących nowotwór, nie wystarczy badanie palpacyjne, czyli badanie dotykiem - jako samobadanie lub badanie przez lekarza ginekologa. Badanie palpacyjne pomaga natomiast we wczesnym wykryciu zmian w piersi i umożliwia ich dalszą diagnostykę.
Do stwierdzenia, czy guz jest złośliwy czy łagodny, potrzebne są badania obrazowe, czyli mammografia lub USG piersi. Mammografię przeprowadza się u kobiet dojrzałych, natomiast USG piersi u kobiet młodych, ze względu na specyfikę budowy piersi. Kolejnym badaniem jest badanie patologiczne pobranej za pomocą biopsji tkanki. W przypadku, jeśli komórki będą sugerowały złośliwość guza, lub jeśli nie będzie można wykluczyć złośliwości, guz piersi zostaje usunięty chirurgicznie.

Objawy, które mogą być spowodowane rakiem piersi

guz w piersi (najczęściej) • zmiany wielkości i kształtu piersi • ból • wciągnięcie lub zniekształcenie brodawki • zmiany skórne wokół brodawki • krwawienie lub wydzielina z brodawki • pomarszczenie skóry sutka • guz w dole pachowym • poszerzenie żył na skórze piersi • obrzęk ramienia • owrzodzenie skóry piersi • objawy przerzutów do odległych okolic ciała

Bibliografia

Dębski R. Ginekologia kliniczna Tom 1-3, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-013-9
Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
Jassem J., Krzakowski M., Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy., Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7555-161-7
Pieńkowski T. Rak Piersi. Leczenie ogólnoustrojowe., Medipage, Warszawa 2011, ISBN 978-83-62875-03-0


Genetyczne przyczyny raka piersi. BRCA1 i BRCA2

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet (około 20% zachorowań na nowotwory złośliwe). Nieznane są przyczyny powstawania zmian, ale wiadomo o czynnikach, które znacznie zwiększają ryzyko ich wystąpienia. Około 5% raków piersi występuje rodzinnie. Mówi się wtedy o dziedzicznych czynnikach ryzyka tej choroby. Głównym elementem dziedziczenia nowotworu piersi są mutacje w genie BCRA1 i BCRA2. Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1, a 1/3 w genie BRCA2.

Co to są geny i mutacje?

Gen to podstawowa jednostka dziedziczenia, zlokalizowana w chromosomach, decydująca o przekazywaniu cech potomstwu. Gen jest fragmentem łańcucha DNA (kwasy nukleinowe), który stanowi informację genetyczną, warunkującą syntezę określonych białek lub cząstek kwasu RNA, co w dalszej konsekwencji w toku skomplikowanych ciągów reakcji prowadzi do wykształcenia się określonej cechy organizmu. Geny występują u wszystkich żyjących organizmów.
 Wykazują znaczną stabilność. Podczas podziałów komórki w wyniku replikacji DNA powstają dwie identyczne kopie każdego genu. W procesie tym mogą jednak pojawiać się zaburzenia, tzw. mutacje genów, które mogą zmienić ich funkcje.

Gdzie występują geny raka piersi?

Organizm ludzki posiada 23 pary chromosomów. Gen BCRA1 zlokalizowany jest na 17. chromosomie. Jest rozległym genem, który jest podatny na mutacje – mogą one występować wzdłuż całej jego długości. Część z nich nie ma większego znaczenia, ale niektóre z nich istotnie wpływają na ryzyko zachorowań na raka piersi lub/ i na raka jajnika. Gen BCRA1 rzadko podlega samoistnej mutacji, najczęściej jest po prostu dziedziczony. Dzięki temu, jedna populacja ludzi ma podobną mutację, co czyni ją łatwiejszą do wykrycia podczas przeprowadzanej diagnostyki genetycznej.

Geny BRCA1 i BRCA2 należą do tzw. genów supresorowych. W zdrowej komórce odpowiadają za odpowiednią liczbę podziałów komórki, blokują wystąpienie podziałów dodatkowych i nieprawidłowych. Jeżeli taki gen supresorowy zostanie zmutowany, to traci swoją funkcję „strażnika” podziałów komórki. W efekcie komórka zaczyna dzielić się w sposób niekontrolowany, prowadząc do wzrostu liczby komórek potomnych. Komórki potomne także zawierają mutację i również dzielą się w sposób szybki i niekontrolowany. Efektem końcowym jest rozwój masy komórek guza. Oprócz omawianych genów BRCA1 i BRCA2 istnieją inne, których mutacje prawdopodobnie również odpowiadają za rozwój raka sutka lub jajnika, czy też inne nowotwory organizmu ludzkiego.

Jak wykrywa się geny raka piersi?


Szacunkowo można przyjąć, że w Polsce żyje około 100 tysięcy nosicielek i tyle samo nosicieli mutacji genu BRCA1. Dla wszystkich Polek wskazaniem do badania BRCA1 powinno być stwierdzone wśród krewnych I lub II stopnia co najmniej jedno zachorowanie na nowotwór piersi przed 50. rokiem życia lub raka jajnika w dowolnym wieku. Test BRCA1 można także rozważać u każdej kolejnej chorej z rakiem piersi lub jajnika.

Zasady, których należy przestrzegać, wykonując testy DNA na BRCA1:
•    pełnoletniość osoby testowanej,
•    wykonywanie analiz DNA w specjalistycznym ośrodku z dwóch niezależnych pobrań krwi,
•    przeprowadzenie specjalistycznej konsultacji przez genetyka-onkologa zarówno przed analizą DNA, jak i po niej,
•    jeżeli wynik testu genetycznego jest pozytywny, czyli dodatni, to badanie genetyczne powinno być także przeprowadzone u bliskich krewnych chorej (zarówno mężczyzn, jak i kobiet).
Testy genetyczne przeprowadzone w kierunku wykrycia obecności zmutowanego genu BRCA1 czy BRCA2 są obecnie dostępne w ośrodkach specjalistycznych. Celem wykonania takiego testu jest nie tylko znalezienie mutacji, ale również oszacowanie ryzyka raka u konkretnej osoby, na podstawie obecności pozostałych czynników. Jednakże, testy genetyczne wykrywające mutacje genów BRCA są nadal niedoskonałe, a wyniku nigdy nie należy interpretować samodzielnie.

Co wyróżnia raka zależnego od genów?


Rak piersi i rak jajnika zależne od BCRA1 wykazują wiele charakterystycznych cech klinicznych. Średni wiek zachorowania na raka piersi tego typu wynosi około 40 lat, a raków jajnika – około 50 lat. Obustronność stwierdza się w około 20% raków piersi BRCA1-zależnych. 

Bardzo charakterystyczną cechą jest szybkie tempo rozrastania się tych guzów – w ponad 90% przypadków już w momencie rozpoznania raki BRCA1-zależne klasyfikuje się jako G3 – trzeci stopnień morfologicznej złośliwości. Niemal wszystkie raki jajnika u nosicielek mutacji BRCA1 rozpoznaje się w III/IV stopniu zaawansowania klinicznego według klasyfikacji Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique (FIGO).

Guz piersi często jest rdzeniasty, atypowo rdzeniasty lub przewodowy bez wykrywalnej obecności receptorów estrogenowych (ER-) (ER=estrogen receptors). Raki piersi zależne od BRCA1 stanowią około 10-15% wszystkich raków ER-.

Opieka lekarska nad nosicielami mutacji


Pacjentki oraz pacjenci, którzy są nosicielami mutacji w genach BRCA1 i/lub BRCA2 są kierowani pod opiekę poradni specjalistycznych, onkologicznych. Pacjenci są poddawani częstym badaniom kontrolnym, aby wykryć raka w jego możliwie najwcześniejszym stadium. W wybranych przypadkach nosicielom mutacji z bardzo wysokim prawdopodobieństwem rozwoju raka sutka lub jajnika proponuje się przeprowadzenie profilaktycznej mastektomii/lub usunięcie jajników. Innym postępowaniem jest stosowanie chemioprofilaktyki. Wskazania do stosowania leków zapobiegających rozwojowi raka są ograniczone do wąskiej grupy pacjentów, ze względu na działania niepożądane i szkodliwe tych preparatów.

Zespół BRCA1


W zespole tym stwierdza się mutację genu BRCA1. U nosicielek mutacji tego genu obserwuje się około 60-procentowe skumulowane ryzyko rozwoju raka piersi i około 40-procentowe ryzyko rozwoju raka jajnika. Ostatnio zaobserwowano, iż ryzyko zależy od rodzaju mutacji i lokalizacji w genie. U pacjentek z mutacją stwierdzono również zwiększone ryzyko raków jajowodu i otrzewnej, szacowane na około 10%.

Profilaktyka w zespole BRCA1


Pacjentki, które są nosicielkami genu z mutacją powinny być objęte specjalnym postępowaniem dotyczącym profilaktyki, schematu badań kontrolnych oraz leczenia.

Do postępowania profilaktycznego możemy zaliczyć:
•    Doustną hormonalną antykoncepcję. Dobrze udokumentowano przeciwwskazania do stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych przez nosicielki mutacji BRCA1 w wieku do 25 lat. Wykazano, że środki te zażywane w młodszym wieku przez 5 lat zwiększają ryzyko raka piersi nawet o 35%. Przyjmowanie natomiast antykoncepcji po 30 roku życia zmniejsza ryzyko raka jajnika u nosicielek o około 50%.
•    Karmienie piersią – wykazano, że redukuje ryzyko wystąpienia raka piersi.
•    Tamoksyfen – lek zalecany do 5-letniej profilaktyki farmakologicznej po wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań, zwłaszcza związanych ze zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej, a także przy zapewnieniu odpowiedniej kontroli, dotyczącej tych zaburzeń oraz zmian przerostowych śluzówki trzonu macicy.
•    Usunięcie przydatków (adnesektomia) istotnie zmniejsza ryzyko raka jajnika, otrzewnej i raka piersi, także stosowana łącznie z tamoksyfenem. Można ją wykonać po 35 roku życia, a po jej zastosowaniu należy wdrożyć estrogenową terapię zastępczą do 50 roku życia.
•    Mastektomia – celem jest ograniczenie prawdopodobieństwa rozwoju raka piersi poprzez usunięcie najczęstszej lokalizacji nowotworu. Rozsądnym podejściem wydaje się zarezerwowanie profilaktycznej mastektomii wyłącznie dla silnie zmotywowanych pacjentek. Obecnie najczęściej wykonuje się podskórną mastektomię z natychmiastową rekonstrukcją.

Mutacje genów BRCA


Mutacje genów BRCA są stosunkowo rzadkie, często też wynik badania może nie być jednoznaczny, dlatego test przeprowadza się u kobiet z wysokim ryzykiem wystąpienia raka sutka lub jajnika. Badanie genetyczne nie powinno być przeprowadzane u wszystkich kobiet, które miały w rodzinie osoby chorujące na raka sutka czy jajnika. Należy pamiętać, że wykrycie mutacji genu BRCA ma nie tylko konsekwencje medyczne, ale również psychologiczne. Może zmienić nastawienie pacjenta do choroby, wywołać lęk przed rakiem i niepotrzebny stres. Dlatego ostateczna decyzja o przeprowadzeniu testu powinna być głęboko rozważona i skonsultowana dokładanie z lekarzem prowadzącym leczenie.


Bibliografia

Lewiński A., Liberski P.P. (red.), Biologia molekularna człowieka, Czelej, Lublin 2006, ISBN 83-89309-64-5
Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., Stokłosa T., Immunologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009, ISBN 978-83-01-15154-6
Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
Bręborowicz G. Ginekologia i położnictwo, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3082-X

Klasyfikacja raka piersi


Znajomość klasyfikacji raka piersi opartej na badaniach mikroskopowych jest niezbędna do przeprowadzenia prawidłowego leczenia i oceny rokowania. Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżnia się raki nienaciekające (raki in situ) oraz raki naciekające. W obu typach znajdują się raki przewodowe i zrazikowe. Określenie typu raka ma swoje znaczenie kliniczne, ponieważ ułatwia ocenę rokowania i podjęcie decyzji co do leczenia uzupełniającego.


Raki nienaciekające


Są to postacie raka, w których doszło do złośliwej transformacji nabłonka przewodów lub zrazików. Proces ten jest ograniczony do nabłonków oraz warstwy mioepitelialnej, bez niszczenia błony podstawnej. Klinicznie raki nienaciekające mogą się objawiać jako wyczuwalne palpacyjnie guzki. Nie dają one przerzutów. Problemem w przypadku tych nowotworów jest możliwość powstawania wznów po nieradykalnym wycięciu ognisk nowotworowych. Wznowa miejscowa może mieć charakter naciekający.

•    Rak przewodowy nienaciakający (DCIS): częstość jego wykrywania wzrasta z wiekiem. Objawia się jako guzek piersi lub jest widoczny w postaci skupisk mikrozwapnień w badaniu mammograficznym, w niektórych przypadkach objawem może być wydzielina z brodawki piersi. Sposób leczenia jest uzależniony od stopnia złośliwości. W pierwszym stopniu leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany, w stopniu drugim ograniczony zabieg chirurgiczny uzupełnia się napromienianiem, a w stopniu trzecim wykonuje się amputację piersi.
•    Rak zrazikowy nienaciekający (LCIS): najczęściej jest wykrywany przypadkowo u kobiet przed menopauzą. Stanowi zaledwie kilka procent wszystkich raków piersi. Cechuje się skłonnością do występowania wieloogniskowego i wieloośrodkowego (około 70% przypadków) oraz obustronnego (około 70%). Leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany.

Raki naciekające

Są to postacie raka, w których doszło do naruszenia ciągłości błony podstawnej nabłonka i naciekania podścieliska. W związku z tym, ze w podścielisku znajdują się naczynia krwionośne i limfatyczne, raki inwazyjne mają zdolność dawania przerzutów.

Międzynarodowy system klasyfikacji TNM


Najczęściej używanym systemem oceny stopnia rozwoju i rozprzestrzenienia się raka sutka jest międzynarodowy system TNM. Klasyfikacja ta łączy informacje o pierwotnej zmianie nowotworowej, pobliskich węzłach chłonnych oraz o przerzutach do odległych organów i części ciała. Poszczególnym połączeniom przypisuje się różne stadia zaawansowania. 
Cecha T (Tumor) - określa wielkość zmiany pierwotnej, mierzy się ją w centymetrach:

•    Tx - nie można określić guza pierwotnego;
•    TIS - rak przedinwazyjny (in situ);
•    T1 - guz o wymiarze do 2 cm;
•    T2 - guz o wymiarze powyżej 2 cm i poniżej 5 cm;
•    T3 - guz o wymiarze powyżej 5 cm.
Cecha N (Nodulus) - określa przerzuty do pobliskich węzłów chłonnych:
•    Nx - nie można określić okolicznych węzłów chłonnych;
•    N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do pobliskich węzłów chłonnych;
•    N1 - obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych pachowych, ruchomych, po stronie guza;
•    N2 - stwierdza się obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych pachowych tworzących pakiety lub zrośnięcie z innymi strukturami po stronie guza;
•    N3 - stwierdza się przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych zamostkowych po stronie guza.
Cecha M (Metastasis) - przerzuty odległe:
•    Mx - nie można ocenić przerzutów odległych;
•    M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych;
•    M1 - stwierdza się przerzuty odległe.

Stopień zaawansowania

alt

Badanie patomorfologiczne zmiany nowotworowej

Badania te są aktualnie nadal rozstrzygające w diagnostyce nowotworów sutka. Ich zasadniczym celem jest wykrywanie zmian nowotworowych i odpowiedź na pytania: czy jest to zmiana łagodna czy złośliwa; jaki jest typ wykrytej zmiany (rak czy np. mięsak); jaki jest stopień zaawansowania (rak przedinwazyjny czy inwazyjny).

W skład badań patomorfologicznych wchodzą: badania cytologiczne (ocena rozmazów) oraz badania histopatologiczne (ocena wycinków tkankowych).



Badania cytologiczne służą głównie do wykrywania i oceny charakteru zmiany nowotworowej. Materiał do oceny można uzyskać drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), bądź jeśli to konieczne pod kontrolą ultrasonograficzną bądź mammograficzną (biosja cienkoigłowa stereotaktyczna - BACS). Jeżeli te metody nie są wystarczające do ustalenia rozpoznania, należy wykonać biopsję gruboigłową bądź otwartą. 

Badania histopatologiczne obejmują ocenę mikroskopową wycinków z pobranych tkanek metodą biopsji gruboigłowej, otwartej, bądź wycinków z materiałów pooperacyjnych. Celem tego badania jest ustalenie typu histopatologicznego guza, stopnia zaawansowania oraz stopnia histologicznej złośliwości nowotworu. Stopień złośliwości histopatologicznej ustala się według trzystopniowej skali i określa mianem granding. Najmniej złośliwe zmiany należą do grupy G1, natomiast najbardziej złośliwe do grupy G3.

Umiejscowienie


Przy lokalizacji zmiany w piersi należy stosować określenie jej umiejscowienia według jednej z podanych metod:
•    Metoda kwadrantów: pierś dzielimy na 4 kwadranty przeprowadzając dwie linie krzyżujące się na brodawce: poziomą i pionową. W ten sposób powstają kwadranty: dwa górne (zewnętrzny i wewnętrzny). Ponadto osobno wyróżniamy brodawkę, otoczkę oraz ogon Spence'a - czyli "wypustkę dopachową" kwadrantu głównego zewnętrznego, usytuowaną w pobliżu dolnego piętra pachy;
•    Metoda zegara: stwierdzoną zmianę określamy numerem godziny, tak jakby tarcza zegara była położona na danej piersi. Godz. 2 na prawej piersi równa się usytuowaniu zmiany na godz. 10 w lewej piersi.
Dla usytuowania zmiany w danym kwadrancie lub na danej godzinie określamy również jej odległość od brodawki oraz głębokość - odległość od skóry. Wyczuwalne węzły chłonne w dole pachowym również powinny być usytuowane w jednym z trzech pięter pachy: górnym, środkowym lub dolnym.

Leczenie raka piersi

Znajomość klasyfikacji nowotworu jest bardzo ważnym elementem przy podejmowaniu decyzji odnośnie leczenia pacjentki. W stopniu 0, I, II możliwe jest wykonanie oszczędzających zabiegów operacyjnych, polegających na usunięciu guza w granicach zdrowych tkanek lub całego kwadranta sutka. Decyzja o usunięciu pachowych węzłów chłonnych powinna być poprzedzona oceną węzła wartowniczego. Po leczeniu oszczędzającym stosowana jest radioterapia, a niekiedy także hormonoterapia lub chemioterapia.


U chorych w I, II stopniu zaawansowania klinicznego, u których odstąpiono od operacji oszczędzających, wykonuje się radykalną mastektomię. U wszystkich tych chorych stosuje się chemioterapie lub hormonoterapię oraz często radioterapię, jako leczenie uzupełniające.

W II stopniu zaawansowania przed leczeniem operacyjnym wymagana jest chemioterapia wstępna (neoadjuwantowa), następnie wykonuje się mastektomię radyklalną. Wszystkie chore są następnie poddawane leczeniu uzupełniającemu.

W IV stopniu zaawansowania klinicznego leczenie ma charakter ogólnoustrojowy: chemioterapia, hormonoterapia i radioterapia, natomiast leczenie operacyjne guza ma jedynie charakter paliatywny.




Bibliografia



Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3
Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6
Bręborowicz G. Ginekologia i położnictwo, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3082-X
Jassem J., Krzakowski M., Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy., Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7555-161-7


Występowanie raka piersi w Polsce


Rak piersi jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych u kobiet w Polsce. Z obecnie żyjących, co 14 Polka zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia. Biorąc pod uwagę wzrostowy wskaźnik zachorowalności, istnieje realne zagrożenie zwiększenia się liczby Polek, które zachorują w najbliższej przyszłości na ten nowotwór. Nowotwory złośliwe są pierwszą przyczyną zgonów u kobiet do 65 roku życia w Polsce, a rak piersi jest pierwszą przyczyną zgonów u kobiet w wieku 40-55 lat.

Polska na tle świata

W krajach wysoko rozwiniętych zachorowalność na raka piersi zwiększa się. Pomimo postępów w diagnozowaniu i leczeniu choroby, zwiększa się także liczba zgonów. W USA od kilku lat zaobserwowano jednak pewne zmniejszenie ryzyka zgonu u kobiet rasy białej. W krajach rozwiniętych jedna na dwanaście kobiet może zachorować na raka piersi, a jedna z dwudziestu z tego powodu umrze. 

W Polsce wyleczalność wszystkich nowotworów wynosi 40%, podczas gdy w USA - około 60%. W przypadku raka piersi przeżywalność jest tam również o wiele lepsza: w USA 70% kobiet chorych na nowotwór przeżywa 10 i 5 lat, a w Polsce tylko 40%. Rocznie choruje u nas na raka piersi około 10 000 kobiet, a około 5000 kobiet umiera rocznie z powodu tej choroby. Zatem stosunek umieralności do zachorowalności wynosi u nas 50%, a w innych krajach - 30%. Najlepszą wyleczalność stwierdzono w takich państwach, jak USA, Wielka Brytania, Holandia i Skandynawia.

Zachorowalność a umieralność w Polsce

Rak piersi w naszym kraju stanowi około 20% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. W ciągu ostatnich kilku lat zachorowalność wzrosła o około 4-5%. Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce, u mężczyzn stanowi rzadkość. Według Krajowego Rejestru Nowotworów Złośliwych w 2004 zarejestrowano 106 mężczyzn z tym nowotworem i ponad 12 000 nowych zachorowań wśród kobiet (standaryzowany współczynnik zachorowalności - 40,7/100000).

Najczęściej zachorowania na nowotwory piersi pojawiają się u kobiet pomiędzy 45 a 69 rokiem życia. W tej grupie zanotowano ponad 50% wszystkich zachorowań na raka piersi. Liczba zgonów z powodu raka piersi wzrasta po 45 roku życia, natomiast w przedziale wiekowym 50-79 jest stała.

Jak zmniejszyć umieralność?

Umieralność z powodu raka piersi można obniżyć prowadząc populacyjne programy wczesnego wykrywania tego nowotworu (tzw. badania skriningowe). W Polsce taki program rozpoczęto w styczniu 2007 r. Polega on na wysyłaniu zaproszeń na bezpłatne badanie mammograficzne do kobiet w wieku od 50 do 69 roku życia, które w ostatnich 24 miesiącach nie miały takiego badania.

Bardzo ważne znaczenie ma określenie ryzyka raka piersi uwarunkowanego dziedzicznie na podstawie wywiadu rodzinnego. Kobiety zaliczone do rodzin wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi należy objąć poradnictwem genetycznym. Opieka genetyczna powinna w pierwszej kolejności odnosić się do kobiet z rodzin obciążonych, które są nosicielkami mutacji genów predyspozycji do zachorowania na raka piersi.

Trendy w leczeniu raka piersi w Polsce


Współcześnie leczenie raka piersi powinno polegać na postępowaniu skojarzonym, co oznacza wykorzystanie wszystkich dostępnych metod leczenia. Zakres wykorzystania poszczególnych metod leczenia zależy od stopnia inwazyjności i zaawansowania nowotworu oraz obecności czynników prognostycznych. 

Podstawową metodą jest leczenie chirurgiczne, które powinno być doszczętne i powinno dostarczać możliwie największej liczby informacji na temat stopnia zaawansowania oraz czynników prognostycznych. W ramach leczenia chirurgicznego wyróżniane są operacje oszczędzające i amputacje. W każdym przypadku obowiązuje wykonanie wycięcia pachowych węzłów chłonnych lub tzw. biopsja wartowniczego węzła chłonnego, która powinna być wykonywana w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Niezbywalną częścią postępowania jest chirurgiczne leczenie odtwórcze. 

Większość chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu powinna otrzymać pooperacyjne leczenie uzupełniające. W zależności od szczegółowych wskazań w ramach leczenia uzupełniającego wykorzystywana może być chemioterapia, hormonoterapia lub radioterapia (wymienione metody są często kojarzone sekwencyjnie).

Profilaktyka za pomocą mammografii


Mammografia pozwala wcześnie wykrywać 90-95 proc. zmian i - jak wynika z wieloletnich badań przesiewowych prowadzonych w krajach zachodnich - zastosowanie tej metody pozwala obniżyć śmiertelność kobiet z powodu raka piersi o 25-30%. Niestety, jedynie 20% Polek odpowiada na te zaproszenia, a żeby badania miały charakter populacyjny powinno to być 70%. Poza tym, najlepsze efekty uzyskuje się wówczas, gdy kobiety pozostają w takim programie wiele lat.

Wśród przyczyn słabej zgłaszalności polskich kobiet na mammografię przesiewową wymienia się: lęk przed chorobą nowotworową i kojarzenie jej z "wyrokiem śmierci", zbyt niską wiedzę na temat profilaktyki i możliwości skutecznego leczenia raka, lekceważenie swojego zdrowia oraz brak dobrych nawyków zdrowotnych - np. samokontroli piersi czy regularnego wykonywania mammografii. Wiele kobiet nie wie, że onkologia zrobiła ogromne postępy i obecnie wielu chorych na raka można wyleczyć, pod warunkiem, że zostanie on wykryty wcześnie i od początku jest właściwie leczony.

Należy też wspomnieć o licznych kampaniach organizowanych przez Amazonki po to, aby poprawić wczesną wykrywalność raka piersi w Polsce, zwiększyć dostęp pacjentek do nowoczesnych terapii i udzielać im wszechstronnego wsparcia w chorobie. Należą tu takie inicjatywy jak kampania "Breast Friends - Przyjaciele od Piersi", "Gabinety z różową wstążką" czy kampania "Twoje pierwsze USG".

Program profilaktyki raka piersi


Celem ogólnym tego programu jest zapewnienie sprawnego funkcjonowania programu profilaktyki raka piersi, wchodzącego w skład Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, realizowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 

W ramach realizacji zadania zostanie wyłonionych 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących (WOK), których zadaniem będzie koordynacja, monitorowanie i sprawowanie nadzoru nad programem profilaktyki raka piersi na podległym terenie oraz Centralny Ośrodek Koordynujący (COK), sprawujący nadzór i koordynację nad całością programu. 

Celem priorytetowym jest stworzenie w COK centralnej bazy danych kobiet uczestniczących w programie.

Realizacja zadania ma na celu:
•    stworzenia systemu umożliwiającego wieloletnie, ciągłe prowadzenie aktywnego skriningu raka piersi w Polsce;
•    monitorowania losów pacjentek z wykrytymi zmianami nowotworowymi;
•    poprawy zgłaszalności kobiet na badania profilaktyczne;
•    zwiększenia świadomości kobiet w zakresie profilaktyki raka piersi.

Rak piersi to też problem społeczny


Niewątpliwie o wadze problemu decydują wskaźniki zachorowalności na raka piersi w Polsce. Obliczono, że:
•    co 14 Polka zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia;
•    rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce;
•    niemal co czwarta kobieta, która zachoruje na nowotwór złośliwy, będzie miała raka piersi.

Porównanie współczynników umieralności na raka piersi w Polsce z krajami o znacznie wyższej zachorowalności (USA, W. Brytania, Holandia) wykazuje, że ryzyko zgonu kobiet, które zachorowały na raka piersi jest w Polsce znacznie wyższe niż w krajach rozwiniętych. O wadze problemu decydują również wskaźniki ekonomiczne. Wysoki poziom zachorowalności na raka piersi w Polsce generuje również wysokie koszty leczenia i rehabilitacji chorych z zaawansowanymi przypadkami raka piersi. Kolejną konsekwencją wysokiego poziomu zachorowalności na raka piersi są także wysokie koszty socjalne, wynikające z konieczności finansowania rent i zasiłków chorobowych wypłacanych z tytułu choroby nowotworowej. Ocenia się, że koszt przedłużenia jednego roku życia wystandaryzowany na jakość życia (wskaźnik QUALY) w przypadkach zaawansowanych raków piersi jest od 4 do kilkunastu razy wyższy od kosztów w przypadkach wczesnych raków piersi. W związku z powyższym obniżenie poziomu zachorowalności na raka piersi przyniosłoby wymierne efekty ekonomiczne.




Bibliografia



Deptała A. Onkologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3225-3
Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3
Jassem J., Krzakowski M., Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy., Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7555-161-7


Jak wygląda radioterapia raka piesi


Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia raka piersi. Obok leczenia chirurgicznego jest to także metoda najskuteczniejsza. Stosowana jest jako forma leczenia uzupełniającego, a także niekiedy jako terapia radykalna np. jeżeli pacjentka nie zgadza się na operację. Przed rozpoczęciem radioterapii konieczna jest weryfikacja wskazań do tego rodzaju terapii, a także ocena ogólnego stanu zdrowia pacjentki. Ważne jest zaplanowanie całej terapii z ustaleniem całkowitej dawki promieniowania oraz dawek przy pojedynczym naświetlaniu, a także precyzyjne określenie miejsca naświetlania.
Istnieją dwie metody leczenia radioterapią – teleterapia i brachyterapia, a która metoda zostanie zastosowana w dużej mierze zależy od preferencji ośrodka.

Teleterapia


Teleterapia to tzw. konwencjonalny rodzaj radioterapii. W tej technice źródło promieniowania jest umieszczone na zewnątrz, w pewnej odległości od pacjenta. Leczenie polega na krótkich, codziennych sesjach napromieniowania przez okres ok. 5 tygodni. Po każdym zabiegu pacjentka może iść do domu, nie musi zostawać w szpitalu. Taki rodzaj radioterapii jest szczególnie wskazany po operacjach oszczędzających pierś. Naświetlanie jest zazwyczaj przeprowadzane w dwóch etapach. W pierwszym napromieniowaniu poddaje się sam guz lub guz wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Stosuje się dawkę 50 Gy podzieloną odpowiednio na 25 sesji napromieniowania, każda po 2 Gy co dwa dni przez okres 5 tygodni. Równoważny jest schemat wykorzystujący 42.5 Gy promieniowania podzielony na 17 dawek. W następnym etapie leczenia radioterapią stosuje się dodatkowo dawkę promieniowania skierowaną na lożę, w której znajdował się guz. Zalecana dawka to 20-20 Gy w zależności od szerokości marginesu chirurgicznego oraz wyniku badania histopatologicznego, wykonanego po wycięciu guza.

Radioterapia po mastektomii

Czasami konieczna jest także radioterapia po całkowitej mastektomii. Wskazaniem do takiej terapii jest obecność przerzutów w co najmniej 4 węzłach chłonnych, guz o średnicy powyżej 5 cm oraz obecność komórek nowotworowych w loży guza lub bardzo niewielki margines zdrowych tkanek po wycięciu. W takim wypadku obszar napromieniowania obejmuję ścianę klatki piersiowej wraz z blizną pooperacyjną, a często także okolicę węzłów chłonnych pachowych i nadobojczykowych. Jeżeli guz był zlokalizowany w przyśrodkowej lub centralnej części klatki piersiowej, można także rozważyć naświetlanie okolicy, w której znajdują się węzły przymostkowe. W przypadku radioterapii po mastektomii stosowana dawka promieniowania to 50 Gy podzielona na 25 sesji lub 45 Gy podzielone na 20. Okolice węzłowe naświetla się takimi samymi dawkami. Czasami po mastektomii konieczna jest terapia skojarzona radioterapii i chemioterapii, wtedy napromieniowanie jest ordynowane dopiero po zakończeniu terapii farmakologicznej.

Brachyterapia raka piersi


Innym rodzajem radioterapii jest brachyterapia. Jest to metoda polegająca na bezpośrednim napromieniowaniu zmiany nowotworowej, gdzie źródło promieniowania jest umieszczone w samym guzie lub jego okolicy. Taka terapia w niczym nie ustępuje skutecznością w stosunku do klasycznej radioterapii, jednak dostępna jest tylko w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach. Źródło promieniowania umieszcza się w ciele pacjentki poprzez rurki, które są umieszczane przez skórę w piersi pacjentki pod kontrolą usg lub rtg. Cała metoda jest skomputeryzowana i sprawia, że wiązka promieniowania z dużą dokładnością trafia w zmianę nowotworową.
Terapia ta jest szczególnie zalecana w leczeniu po operacjach oszczędzających, a zwłaszcza jako drugi etap radioterapii, czyli jako terapia uderzeniowa na lożę po guzie. Jej plusem w stosunku do teleterapii jest na pewno krótszy czas leczenia – wynosi on ok. 5 dni, jednak podczas całej terapii pacjentka musi pozostawać w szpitalu. 

Brachyterapia jest rozpoczynana 7-10 dni po operacji lub po wstępnej fazie leczenia teleterapią. Jednorazowa dawka podawanego promieniowania jest znacznie większa – wynosi 10-15 Gy. Izotop w zależności od tego, jak duża jest dawka promieniowania, znajduje się w ciele pacjentki różną ilość czasu. Zasada jest taka, że im większa dawka, tym krócej. Dzięki temu, że barchyterapia jest precyzyjnie skierowana na guz, zmniejsza się znacznie ryzyko wystąpienia powikłań po radioterapii, unika się bowiem naświetlania powierzchni klatki piersiowej. Z drugiej strony jednak dawka promieniowania jest znacznie wyższa, co może mieć wpływ na organy sąsiadujące z guzem czyli płuca i serce. Brachyterapia może być także stosowana jako leczenie uzupełniające po mastektomii oraz jako terapia paliatywna. 


Radioterapia raka piersi jest często nieodzownym punktem leczenia. Jak każda metoda, niesie ze sobą pewne działania niepożądane i nie gwarantuje wyleczenia. Jednak powikłań po radioterapii, szczególnie w przypadku brachyterapii, jest niewiele i zazwyczaj nie są one groźne dla zdrowia i życia pacjentki. Czas trwania, wielkość dawek i rodzaj zastosowanej terapii jest dobierany indywidualnie dla każdej pacjentki. Nie należy bać się radioterapii – jest to sposób leczenia dobrze tolerowany przez większość pacjentek, a dodatkowo ma udowodnioną skuteczność w walce z rakiem piersi.




Bibliografia



Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
Perek D. (red.) HARRISON - Onkologia, Czelej, Lublin 2009, ISBN 978-83-7563-008-4
Brużewicz S., Wronkowski Z., Chemioterapia i radioterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3273-4
Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4


Kiedy można przeprowadzić rekonstrukcję piersi?

Kiedy można przeprowadzić rekonstrukcję piersi? Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. To, kiedy jest optymalny moment na przeprowadzenie rekonstrukcji piersi utraconej w wyniku mastektomii, zależy na pewno od stopnia zaawansowanie raka, który był wskazaniem do odjęcia piersi, i wiążącego się z tym sposobu leczenia. Bardzo istotnym czynnikiem branym pod uwagę przy decyzji o czasie wykonania tej operacji są też preferencje samej pacjentki.


Rekonstrukcja piersi po mastektomii


Ponieważ rekonstrukcja piersi jest integralną częścią procesu leczenia chirurgicznego raka, należy rozmawiać o niej z onkologiem oraz chirurgiem (a czasem również z psychologiem) jeszcze w fazie przygotowań i planowania strategii leczenia. Współcześnie możliwe są dwa podejścia:
•    Rekonstrukcja piersi w trakcie mastektomii, nawet jeśli kobietę czeka jeszcze radioterapia i/lub chemioterapia.
•    Rekonstrukcja piersi po zakończeniu leczenia onkologicznego.
Wybór jest z pewnością łatwiejszy, gdy rak był na tyle mało zaawansowany, że nie ma konieczności leczenia uzupełniającego - radio- lub chemioterapii. Do niedawna eksperci ostrzegali przed rozpoczynaniem rekonstrukcji piersi przed zakończeniem naświetlania i chemioterapii. Ostatnie badania wykazały, że nie ma potrzeby odkładania w czasie zabiegu odtwórczego. Zdania są jednak nadal podzielone. Dominuje pogląd, że konieczne jest odczekanie z zabiegiem odtwórczym co najmniej kilka miesięcy po zakończeniu radioterapii.

Argumenty za natychmiastową rekonstrukcją piersi

Rekonstrukcja piersi rozpoczęta jeszcze podczas mastektomii ma wiele zalet. Ewidentny jest pozytywny wpływ na samopoczucie kobiety, która budząc się po operacji, nie jest narażona na szok związany z brakiem piersi. Unika się w ten sposób dużego stresu. Kobiety decydujące się na odłożenie rekonstrukcji piersi na później, muszą aż dwukrotnie przechodzić proces przystosowania do nowej sytuacji - najpierw w momencie, kiedy tracą pierś, a potem, gdy muszą zaakceptować „nową” jako swoją.
Okazuje się nawet, że ok. 50% kobiet, które planowały rekonstrukcję piersi po zakończeniu leczenia raka, rezygnuje z niej. 

Ponadto, większość zabiegów odtwórczych piersi przebiega w co najmniej dwóch etapach i za każdym razem jest to operacja dość inwazyjna, w znieczuleniu ogólnym. Wykonanie pierwszego etapu jeszcze podczas mastektomii zmniejsza ogólną liczbę zabiegów, które musi przejść kobieta chora na raka piersi.
Według wspomnianych wyżej badań klinicznych, rozpoczęcie leczenia przed wdrożeniem radioterapii nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka powikłań. 

75% pacjentek, które rozpoczęły rekonstrukcję przed napromienianiem, było usatysfakcjonowane z jej wyniku. Podobny był odsetek zadowolonych kobiet, które zdecydowały się na odłożenie zabiegów odtwórczych na okres po zakończeniu leczenia. Rekonstrukcja piersi po mastektomii wykonana przed radioterapią jest też prostsza technicznie, gdyż operuje się na zdrowych, niezmienionych przez promieniowanie tkankach.
Fakt ten przekłada się również nieraz na efekt kosmetyczny, gdyż rekonstrukcja w warunkach zbliznowaciałej pod wpływem napromieniania skóry wymaga często przeszczepu większej ilości tkanki z innego miejsca ciała (np. pleców), co oznacza większe blizny oraz ubytek skóry i mięśnia w miejscu dawczym. Większy zabieg oznacza też zwielokrotnienie ryzyka powikłań. Nierzadko pacjentki, które przeszły naświetlanie z powodu raka piersi przed zabiegiem odtworzenia, skarżą się na większy ból powodowany rozciąganiem tkanek z użyciem ekspandera (jest to standardowa procedura przy rekonstrukcji z użyciem implantów).

Zalety odłożenia rekonstrukcji piersi do zakończenia leczenia raka


Decydując się na poddanie się rekonstrukcji piersi dopiero po definitywnym zakończeniu leczenia raka, pacjentka daje sobie więcej czasu na rozważenie wszystkich dostępnych opcji. Ma to niebagatelne znaczenie, gdyż wiedza dotycząca wszystkich opcji terapii i rekonstrukcji piersi jest obszerna i dla większości kobiet zupełnie nowa - potrzeba czasu, by się z nią oswoić i dokonać świadomego wyboru. Podejmowanie decyzji w stresie, w jakim jest się przez pierwszy okres po rozpoznaniu raka piersi, niesie ryzyko wybrania opcji, której się będzie potem żałowało. 

Również w sytuacji, gdy pacjentka cierpi na inne choroby, tj. cukrzyca czy przewlekła obturacyjna choroba płuc, wskazane może być odłożenie rekonstrukcji piersi, by uniknąć długiej, obciążającej operacji.

Radioterapia może powodować trwałe przebarwienia skóry, zmianę jej tekstury i elastyczności, wpływając negatywnie na wygląd zrekonstruowanej wcześniej piersi. Jeśli wybór pada na rekonstrukcję z użyciem własnych tkanek (np. przeszczepienie płata TRAM), należy się liczyć z większym ryzykiem powikłań tej procedury, jeśli pierś poddano naświetlaniu po jej wykonaniu, tj. martwica i zanik tkanki tłuszczowej, zakrzepica w obrębie zaopatrujących przeszczep naczyń, zwłóknienie i utrata objętości oraz symetrii piersi. W jednym z badań, 1/3 pacjentek poddanych naświetlaniu po przeszczepieniu płata TRAM wymagała kolejnej, naprawczej operacji. Dodatkowo, wykonanie przeszczepu płata wyspowego skórno-mięśniowego może zamaskować nawrót raka na ścianie klatki piersiowej. Wszczepienie implantów przed radioterapią wiąże się natomiast z większym ryzykiem powstania przykurczu torebkowego (torebki łącznotkankowej zniekształcającej odtworzoną pierś). 

Każdy zabieg niesie ryzyko powikłań, które jest tym większe, im bardziej rozległa operacja. W razie zaburzeń gojenia rany pooperacyjnej i/lub zakażenia w jej obrębie, należy odłożyć w czasie rozpoczęcie chemioterapii, jeżeli była zaplanowana (chemioterapia spowalnia gojenie i sprzyja infekcjom).

Przesunięcie to może oczywiście pogorszyć wyniki leczenia samego raka.
Rekonstrukcja piersi po leczeniu raka – podsumowanie

Jak widać, istnieje wiele argumentów zarówno za przyspieszeniem, jak i odłożeniem w czasie rekonstrukcji piersi po mastektomii. Decyzja odnośnie tego czy i kiedy wykonywać rekonstrukcję piersi rzutuje na resztę życia kobiety. Każdy przypadek należy rozważać indywidualnie, a czynnikiem odgrywającym szczególnie ważną rolę przy podejmowaniu decyzji co do optymalnego czasu wykonania operacji odtwórczej jest stopień zaawansowania raka (konieczność lub nie leczenia uzupełniającego) oraz aspekt psychologiczny (sposób, w jaki pacjentka radzi sobie z diagnozą raka i utratą piersi).


 Fibak J. CHIRURGIA. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2708-X
Dębski R. Ginekologia kliniczna Tom 1-3, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-013-9
 Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
Borgen P., King T., Atlas chirurgii piersi, Medipage, Warszawa 2006, ISBN 83-89769-25-5

Metody przeprowadzania rekonstrukcji piersi

Rekonstrukcja piersi to integralna część chirurgicznego leczenia raka piersi, jeśli wykonano mastektomię całkowitą. W przypadku, gdy rozważana jest mastektomia profilaktyczna (u kobiety, która jest nosicielką mutacji genowej silnie predysponującej do raka piersi), rekonstrukcja piersi stanowi wręcz centralny punkt dyskusji o operacji. Jakie są metody rekonstrukcji piersi i co warto o nich wiedzieć?


Metody odtwarzania piersi:
•    rekonstrukcja z użyciem implantu (endoprotezy),
•    rekonstrukcja z użyciem autologicznego (czyli pochodzącego z własnego ciała) płata skórno-mięśniowego,
•    kombinacja obu powyższych.
Operację odtwórczą można przeprowadzić od razu po mastektomii lub odwlec w czasie do momentu, gdy całkowicie zakończone zostanie leczenie onkologiczne.

Rekonstrukcja z użyciem implantu (endoprotezy)


Implanty piersi, czyli inaczej endoprotezy piersi, są to „poduszeczki” wypełnione żelem silikonowym (częściej) lub solą fizjologiczną. Operacja wszczepienia implantu może być wykonana w ramach jednego zabiegu z mastektomią lub w ramach procedury dwuetapowej. Pierwsza możliwość występuje tylko w dwóch przypadkach: gdy pierś, którą chcemy zrekonstruować, jest niewielkich rozmiarów, lub jeśli wykonano tzw. mastektomię podskórną, z zaoszczędzeniem całej skóry pokrywającej pierś (np. w ramach mastektomii profilaktycznej). Gdy chirurg usuwa z powodu raka małą pierś wraz ze skórą, może wszczepić od razu endoprotezę pod mięsień piersiowy większy.
Ponieważ używany w tym wypadku implant piersi jest również niewielkich rozmiarów, skóra pozostała po mastektomii bez problemu rozciągnie się na nim, bez nadmiernego naprężania. 

Podobnie w przypadku mastektomii podskórnej, ilość skóry będzie zawsze wystarczająca do pokrycia endoprotezy, ponieważ usunięto jedynie tkankę gruczołową, z zaoszczędzeniem powłoki (implanty piersi umieszczane są dokładnie w miejsce tkanki piersi pod skórę).
Częściej jednak w przypadku podjęcia decyzji o wszczepieniu implantu jako metodzie rekonstrukcji piersi, konieczna jest procedura dwuetapowa, z użyciem tzw. ekspandera tkankowego. 

Ekspander, inaczej rozprężacz, to rodzaj woreczka. Wszczepianie ekspandera odbywa się w ramach pierwszego etapu rekonstrukcji piersi. Ma on za zadanie wytworzyć lożę dla implantu, gdy po operacji pozostało, mówiąc kolokwialnie, zbyt mało skóry. Do ekspandera wstrzykuje się fizjologiczny roztwór piersi, stopniowo, przez kilka miesięcy, w odstępach 1-2- tygodniowych. Skóra pokrywająca miejsce po mastektomii w ten sposób powoli rozciąga się, podobnie jak to ma miejsce na brzuchu kobiety ciężarnej. Gdy osiągnięta zostanie odpowiednia objętość ekspandera (rozmiar piersi ma być wtedy nieco większy niż docelowy), chirurg wykonuje drugą operację: usunięcie ekspandera i wszczepienie implantu. 

Alternatywą jest użycie nowego typu ekspanderów, tzw. ekspanderów Beckera.

Ten typ rozprężaczy łączy w sobie cechy zwykłego ekspandera i silikonowej endoprotezy. Ekspander Beckera składa się z dwóch komór: zewnętrznej, wypełnionej żelem silikonowym, i wewnętrznej, wyjściowo pustej i wypełnianej stopniowo roztworem soli. Dzięki zastosowaniu tego typu urządzenia, nie jest konieczne wykonywanie dwóch operacji. Po wypełnieniu ekspandera do pożądanej wielkości, po prostu usuwa się zastawkę (port), przez który wstrzykiwano płyn, bez potrzeby wykonywania ponownej operacji usunięcie urządzenia i wszczepienia protezy.

Rekonstrukcja z użyciem autologicznego płata skórno-mięśniowego

Ten typ rekonstrukcji piersi nie wymaga wszczepiania ciała obcego, jakim jest implant, ani wykonywania operacji w dwóch etapach. Dzięki temu możliwe jest uniknięcie dość częstego i trudnego w leczeniu powikłania, jakim jest przykurcz torebkowy, a także szybsze uzyskanie pożądanego efektu. Ponieważ używana jest tkanka autologiczna, czyli własna, zazwyczaj efektem jest pierś wyglądająca bardziej naturalnie niż w przypadku wszczepienia endoprotezy. 

W tej metodzie rekonstrukcji piersi wykorzystuje się przeszczepy (płaty) tkanki z dwóch mięśni: z mięśnia prostego brzucha (w skrócie TRAM, od ang. transverse rectus abdominis myocutaneous flap) lub z mięśnia najszerszego grzbietu (lat flap, od łac. musculus latissimus dorsi). Zazwyczaj przeszczepu dokonuje się łącznie ze skórą i tkanką tłuszczową. Przeszczepiany płat może być uszypułowany, czyli połączony z miejscem, z którego pochodzi, lub wolny. W pierwszym przypadku unaczynienie przeszczepianej tkanki pozostaje takie samo, jak w miejscu, z którego ją pobrano.
Jeśli natomiast płat mięśniowo-skórny zostaje całkowicie „odcięty” od miejsca dawczego, to konieczne jest wytworzenie nowego unaczynienia z pomocą mikrochirurgii.

Zagrożenie związane z pobraniem części mięśni nie jest duże, ale trzeba liczyć się z możliwością wystąpienia przepukliny brzusznej (w przypadku TRAM) lub upośledzenia ruchomości ramienia (w przypadku płata z mięśnia najszerszego grzbietu), wymagającym leczenia rehabilitacyjnego. Operacja piersi z użyciem płata autologicznego trwa też dłużej niż wszczepienie endoprotezy (kilka godzin) i wymaga dłuższego pobytu w szpitalu w ramach regeneracji po zabiegu.

Połączenie dwóch głównych metod rekonstrukcji


Największym problemem przy wykorzystaniu techniki ekspandera jest rodzaj tkanek pokrywających implant od zewnątrz. Często jedyną dostępną tkanką jest bowiem cienka warstwa skóry i mięśnia z tkanką podskórną. W takiej sytuacji istnieje duża szansa wytworzenia się z czasem przykurczu torebkowego, będącego poważną komplikacją po protezowaniu piersi. Pokrycie implantu dostateczną warstwą ukrwionej, miękkiej tkanki, zmniejsza szansę na rozwój przykurczu torebkowego i ułatwia przewidzenie przyszłego kształtu piersi. Do tego celu użyć można fragmentu mięśnia najszerszego grzbietu, który umieszcza się pomiędzy implantem a skórą.

Rekonstrukcja brodawki i otoczki


Jeśli w ramach chirurgicznego leczenia raka piersi usunięto pierś wraz z całą pokrywającą ją skórą, tak jak to ma miejsce zazwyczaj, to po operacji rekonstrukcji piersi pozostaje problem nieobecności brodawki i otoczki. Jeżeli pacjentka sobie tego życzy, możliwe jest wytworzenie także i tych struktur, aczkolwiek należy pamiętać, że „nowa” brodawka nie będzie tak wrażliwa na dotyk jak oryginalna. Zabieg ten można przeprowadzić zwykle w 3-6 miesięcy po rekonstrukcji piersi, gdy wszystko ostatecznie się zagoi.

Rekonstrukcja brodawki z otoczką to finalny etap operacji odtworzenia piersi. „Materiał” na brodawkę pobrać można z innego rejonu ciała pacjentki, np. z drugiej brodawki, z wargi sromowej lub z płatka ucha. Można także użyć do wytworzenia brodawki tkanki otaczającej miejsce, w którym znajdować się ma nowa brodawka. Otoczkę można natomiast wytatuować lub użyć przeszczepu, np. z wewnętrznej powierzchni uda.


Bibliografia

Fibak J. CHIRURGIA. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2708-X
Bielecki K. Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne, Makmed, Lublin 2008, ISBN 978-83-924475-5-9
Borgen P., King T., Atlas chirurgii piersi, Medipage, Warszawa 2006, ISBN 83-89769-25-5
Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4

Co to jest ekspander?

Jedną z metod rekonstrukcji piersi po mastektomii jest wszczepienie implantu (endoprotezy), jednak w niektórych przypadkach operację wszczepienia implantu wykonuje się w dwóch etapach, z których pierwszy stanowi umieszczenie pod mięśniem piersiowym większym tzw. ekspandera, czyli rozprężacza tkankowego. Urządzenie to służy do stopniowego rozciągnięcia skóry, tak aby możliwe było wszczepienie implantu pod fałdę skóry. Skóra i mięsień ulegają powolnemu rozciągnięciu w podobny sposób, jak to się dzieje z brzuchem ciężarnej.

Jak dokonuje się rozciągnięcia skóry przy użyciu ekspandera?

Najpierw chirurg wykonuje operację wszczepienia pustego ekspandera pod pokrywający klatkę piersiową mięsień piersiowy większy. Następnie, po około 2. tygodniach po operacji, kiedy rana pooperacyjna jest już wygojona i nie ma oznak stanu zapalnego tej okolicy, rozpoczyna się wypełnianie ekspandera. Przez specjalną zastawkę - port, znajdującą się w obrębie urządzenia, wstrzykuje się stopniowo do pustego dotąd „woreczka” coraz większe ilości fizjologicznego roztworu soli. Wykonuje to lekarz w przychodni, w odstępach 1-2-tygodniowych, aż do uzyskania pożądanej objętości i kształtu (wielkość ta powinna być nieco większa niż pożądany rozmiar piersi). Port, przez który dokonywano uzupełniania płynu, usunięty w znieczuleniu miejscowym. W ten sposób powstaje pod skórą kieszonka w kształcie piersi, loża dla implantu. Następnie usuwa się ekspander - po 6-12 tygodniach, kiedy skóra i mięsień ustabilizują się na ekspanderze, zastępuje się go implantem silikonowym. Jest to drugi, po wszczepieniu ekspandera, etap operacji rekonstrukcji piersi przy pomocy endoprotezy. Zabieg ten ma miejsce zazwyczaj ok. 3-4 miesiące po wszczepieniu ekspandera.

Rekonstrukcja piersi - ekspander

Istnieje również inna możliwość rekonstrukcji piersi przy użyciu ekspandera. Można pozostawić urządzenie, wypełnione płynem, po skórą i mięśniem jako implant, a jedynie usunąć zawór, przez który wlewany był płyn. Ekspandery, które wykorzystuje się w tej metodzie, mają nieco inną budowę. Składają się z dwóch części (komór) - zewnętrznej, wypełnionej żelem silikonowym, i wewnętrznej, początkowo pustej, w której umieszcza się sól fizjologiczną.

Rodzaje ekspanderów


Port (zastawka), poprzez który ekspander zostaje wypełniony fizjologicznym roztworem soli, może być wbudowany w urządzenie lub oddalony od niego. Ekspandery z portem wbudowanym zwane są inaczej „anatomicznymi”, gdyż mają kształt kropli i umieszczane są w dolnej części miejsca po zabiegu mastektomii, tak aby zrekonstruowana pierś miała jak najbardziej naturalny wygląd. Bardziej tradycyjne są jednak rozprężacze z portem oddalonym od samego woreczka. Płyn wstrzykiwany jest w tym przypadku do portu, który znajduje się pod skórą pachy i połączony jest z woreczkiem przewodem. Zaliczamy tu tzw. ekspandery okrągłe i Beckera. Wbudowany port w ekspanderach anatomicznych to otoczony twardym, wyraźnym wyczuwalnym rąbkiem otwór, który wraz z wypełnianiem ekspandera płynem jest coraz mocniej dociskany do płata  skóry i mięśnia, pod który wszczepiono rozprężacz. Może to być odczuwalne przy dotykaniu ręką. Natomiast w przypadku ekspanderów okrągłych i Beckera, gdzie zastawka znajduje się w pewnym oddaleniu od samego woreczka (dostęp do niego jest pod pachą), pierś wydaje się w dotyku bardziej naturalna. Te typy mają dość delikatną, jednolitą powierzchnię.

Rodzaje ekspanderów - ekspander tkankowy Beckera


Ekspander tkankowy Beckera to ten typ rozprężaczy, który nadaje się do wykonania rekonstrukcji piersi w ramach jednej operacji - po wypełnieniu płynem do pożądanej wielkości, nie trzeba go usuwać, lecz pozostaje on pod skórą na stałe jako implant. Decyzja co do rodzaju użytego rozprężacza należy do chirurga, oczywiście przy uwzględnieniu preferencji pacjentki. Zazwyczaj piersi o niedużym rozmiarze, nieopadające, rekonstruowane są przy pomocy ekspandera Beckera, w ramach jednej operacji. W przypadku większych piersi, wybiera się raczej ekspandery przewidziane do dwuetapowego odtworzenia piersi, z koniecznością zamiany na implant po osiągnięciu odpowiedniej wielkości. Niezależnie od rodzaju rodzaju ekspandera efektem ubocznym, występującym nierzadko przy rozprężaniu skóry przy użyciu ekspandera, jest ból powodowany przez rozciągnięcie i naprężenie skóry. Jeśli odczuwany jest duży dyskomfort, konieczne może być spowolnienie wypełniania urządzenia, tak aby skóra pokrywająca miejsce po mastektomii miała szansę powoli się zaadaptować.

Rekonstrukcja piersi - przeciwwskazania do zastosowania ekspandera


Nie wszystkie pacjentki mogą poddać się operacji odtworzenia piersi przy użyciu ekspandera. Rzadko jednak zdarzają się poważne do tego przeciwwskazania, ponieważ problem dotyczy kobiet, które już raz zostały zakwalifikowane do poważnej operacji - mastektomii, a więc nie są wyjściowo mocno obciążone zdrowotnie. Przeciwwskazania do wszczepienia ekspandera pokrywają się z tymi, które dotyczą operacji rekonstrukcji piersi za pomocą implantu. Przede wszystkim chodzi więc o przypadki, w których nie ma wystarczającej ilości skóry i tkanki mięśniowej do pokrycia dodatkowej „poduszeczki”, jaką jest wypełniony płynem rozprężacz i następnie endoproteza.
Problemem jest też utrata elastyczności skóry na klatce piersiowej u pacjentek, które przeszły naświetlanie tej okolicy. W takich przypadkach tego typu rekonstrukcja przy pomocy ekspandera i implantu nie jest możliwa, konieczne jest wykorzystanie innej techniki- przeszczepu płata skórno-mięśniowego.

Na koniec warto wspomnieć o pewnej wadzie rekonstrukcji piersi przy użyciu ekspandera, jaką jest czasochłonność.
Zabieg ten składa się z dwóch etapów, oddalonych od siebie w czasie o kilka miesięcy. Przez ten okres odtwarzana pierś nie przypomina drugiej, zdrowej, co może być dla kobiety deprymujące. Wyraźnie szybszy efekt uzyskać można stosując przeszczep skórno-mięśniowy.




Bibliografia



Borgen P., King T., Atlas chirurgii piersi, Medipage, Warszawa 2006, ISBN 83-89769-25-5
Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
Jeziorski A., Szawłowski A., Towpik E., Chirurgia onkologiczna - tom 1-4, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-83-200-3719-7
Dal Pozzo E., Dilts J., Kiedy TO przydarzy się Tobie. Poradnik dla kobiet chorych na raka piersi, Świat Książki, Warszawa 2009, ISBN 978-83-247-1290-8


Rak piersi - hormonoterapia


Hormonoterapia jest jedną z metod leczenia raka piersi zarówno u pacjentek przed jak i po menopauzie. Warunkiem włączenia takiego leczenia jest obecność receptorów hormonalnych na powierzchni komórek nowotworowych, co stwierdzane jest na podstawie badania wycinka guza. Jest to leczenie mniej toksyczne, a także zmniejsza prawdopodobieństwo nawrótów choroby.

Dlaczego leczenie hormonalne w raku piersi?


Od dawna wiadomo, że estrogeny, czyli żeńskie hormony płciowe przeważnie powodują szybszy wzrost komórek raka piersi. Rak piersi najczęściej występuje po menopauzie, czyli w okresie, kiedy dochodzi do fizjologicznego zaprzestania produkcji hormonów przez jajniki. Okazuje się jednak, że estrogeny mogą wytwarzać się także w innych tkankach organizmu – szczególnie w tkance tłuszczowej. Dlatego też nawet po okresie przekwitania, estrogeny są nadal obecne w organizmie kobiety i jeśli zachoruje ona na raka piersi to mogą one stymulować jego dalszy rozwój.

Leczenie hormonalne jest oparte na lekach, które blokują funkcję estrogenów i w ten sposób zapobiegają jednocześnie dalszemu rozwojowi nowotworu lub jego nawrotom po leczeniu.

U kogo hormonoterapia?

Nie u wszystkich kobiet takie leki mają jednak zastosowanie. Kiedy patolog bada tkankę guza usuniętego w czasie operacji, poddaje ją także badaniom mającym na celu sprawdzenie, czy na powierzchni komórek rakowych znajdują się tzw. receptory hormonalne. Receptory stanowią rodzaj zamka, do którego pasuje odpowiedni klucz. Kluczem w tym przypadku są estrogeny, które łączą się z zamkiem, czyli receptorem i to właśnie powoduje zapoczątkowanie dalszych przemian w komórce rakowej, min. stymulujące ją do dalszych podziałów, a co za tym idzie, do dalszego wzrostu i rozwoju guza.

Okazuje się, że u 83% kobiet po menopauzie, które zachorowały na raka piersi, na powierzchni jego komórek występują receptory hormonalne, czyli są one potencjalnymi kandydatkami do leczenia hormonalnego. U kobiet przed menopauzą, ten odsetek jest mniejszy, ale wciąż jednak znaczący – 72%. Jeśli na powierzchni komórek nie ma receptorów tzn. że estrogeny nie mają jak dostać się do komórek. Wydawałoby się zatem, że leczenie hormonalne raka piersi nie ma w takich przypadkach sensu, natomiast naukowcy odkryli, że u niektórych pacjentek takie leczenie jednak przynosi korzyści, dlatego też, hormonoterapia włącza się u większości pacjentek z rakiem piersi.

Rodzaje hormonoterapii


Hormonoterapia raka piersi może opierać się na podawaniu leków, które mają na celu zablokowanie działania estrogenów lub też – głównie w przypadku kobiet młodszych przed menopauzą – zablokowanie czynności jajników (tzw. ablacja) tak aby nie wytwarzały estrogenów lub ich usunięcie chirurgiczne.

Tamoksyfen
Jak działa?

Najczęściej stosowanym lekiem, blokującym działanie estrogenów jest tamoksyfen. Naukowcy stwierdzili, że zastosowanie tego leku może obniżać ryzyko nawrotu raka lub zapobiec jego rozwojowi w drugiej piersi. Tamoksyfen działa poprzez przyłączenie się do receptora dla estrogenów na powierzchni komórek rakowych i zablokowanie go, przez co estrogeny nie mają gdzie się przyłączyć. To tak jakbyśmy włożyli do zamka klucz, który pasuje kształtem, ale nie powoduje otwarcia drzwi i jednocześnie uniemożliwia włożenie odpowiedniego klucza. Dzięki temu wzrost i podział komórek raka ulega zablokowaniu.

U kogo? 

Tamoksyfen stosuje się zarówno u kobiet przed menopauzą, jak i po menopauzie.

Skutki uboczne


Występują stosunkowo rzadko i tylko u ok. 2-4% leczonych kobiet konieczne jest zaprzestanie podawania leków z powodu wystąpienia działań niepożądanych.
Zwykle pacjentki mogą obserwować objawy takie jak:
•    uderzenia gorąca,
•    świąd pochwy,
•    krwawienia z dróg rodnych lub zaburzenia miesiączkowania,
•    nudności,
•    zmęczenie,
•    zatrzymanie wody w organizmie,
•    wysypka.

Ważne! Tamoksyfen może powodować przerost i rozrost śluzówki w jamie macicy, a także niewielki wzrost ryzyka zachorowania na raka macicy. Dlatego podczas stosowania tego leku konieczna jest regularna kontrola ginekologiczna. Do ginekologa zawsze należy się udać także w przypadku wystąpienia nieprzewidzianego krwawienia z dróg rodnych.

Inhibitory aromatazy
Jak działają?

Blokują one produkcję estrogenów – w związku z tym powodują obniżenie poziomu hormonu w organizmie – oznacza to, że jest mniej „kluczy” do otwarcia „zamków” na powierzchni komórek nowotworowych. Należy też podkreślić, że leki te nie powodują zmniejszenia produkcji estrogenów w jajnikach tylko w innych miejscach (jak wspomniana wyżej tkanka tłuszczowa). Dlatego też nie działają u kobiet przed menopauzą, u których prawidłowo funkcjonują jajniki.

Kiedy stosuje się te leki?

Inhibitory aromatazy stosuje się w następujących przypadkach:
•    świeżo rozpoznanym raku piersi we wczesnym stadium (tzn. ograniczonym do piersi, bez przerzutów do węzłów chłonnych w pasze),
•    raku piersi z przerzutami (np. do płuc, wątroby),
•    nawrotu raka piersi, który pojawia się w okresie leczenia tamoksyfenem.
Możliwe skutki uboczne:
•    uderzenie gorąca,
•    bóle mięśniowe,
•    nudności o niewielkim nasileniu,
•    biegunka lub zaparcia,
•    osłabienie, zmęczenie,
•    ścieńczenie kości.

Długość leczenia jest określana indywidualnie przez onkologa, który włącza terapię.
Agoniści LHRH
Jak działają?

W przeciwieństwie do inhibitorów aromatazy, leki te wpływają na obniżenie produkcji estrogenów w jajnikach, poprzez zahamowanie sygnału z mózgu pobudzającego jajniki do ich produkcji.
U kogo?
Kobiety z rakiem piersi przed okresem menopauzy.
Nowe leki – nowa nadzieja?

Nadal prowadzone są badania nad innymi lekami, bardziej skutecznymi, a jednocześnie cechującymi się jak najmniejszą częstością występowania i liczbą działań niepożadanych. Aktualnie trwają prace nad tzw. inhibitorami sulfatazy steroidowej. Leki te działają podobnie do inhibitorów aromatazy, ale wydaje się, że silniej i na dłużej mogą blokować wpływ estrogenów na komórki raka piersi. Co wyniknie z badań – dowiemy się na pewno w najbliższym czasie.

Bibliografia

Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4
Sierko E., Wojtukiewicz M., Hormonoterapia chorych na raka piersi, Via Medica, Gdańsk 2011, ISBN 978-83-75992-46-5
Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6
Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1


Markery raka piersi


Markerem nowotworowym nazywamy substancję wielkocząsteczkową, której obecność we krwi chorego albo jej zmienny poziom w toku leczenia sugeruje obecność nowotworu. Pierwsze wzmianki na temat antygenów nowotworowych pojawiły się w literaturze medycznej niespełna pół wieku temu. Uważano wówczas, iż każdemu guzowi odpowiada jedna, swoista substancja markerowa. Z czasem okazało się jednak, że jeden guz może wydzielać kilka markerów, w tym charakterystycznych dla innych nowotworów.

Do czego wykorzystywane są markery nowotworowe?

Swoistość i czułość oznaczeń markerów dla rozpoznania choroby nowotworowej jest różna. Dodatkowo, zaobserwowano że zwiększenie stężenia markera może utrzymywać się u osoby ze zmianami nie mającymi charakteru złośliwego i odwrotnie, stężenie może utrzymywać się w granicach normy, pomimo obecności nowotworu.

Mimo tych ograniczeń, markery nowotworowe wykorzystywane są na każdym etapie procesu diagnostycznego raka, tj. w jego:
•    wykrywaniu (badania przesiewowe wybranych grup);
•    rozpoznawaniu (badania z objawami sugerującymi istnienie nowotworów);
•    określeniu stopnia zaawansowania (wykorzystania zależności stężenia markera od rozległości procesu nowotworowego);
•    lokalizowaniu zmian nowotworowych (podanie znakowanego przeciwciała o wysokiej swoistości do wybranego markera na powierzchni komórki nowotworowej);
•    monitorowaniu leczenia (po chemo- i radioterapii);
•    wykrywaniu wznowy po zabiegu radykalnym.

CA 15-3

Marker nowotworowy CA 15-3 jest najczęściej oznaczanym antygenem w surowicy osób chorych na raka piersi. Nie jest on jednak, podobnie jak i inne markery nowotworowe, swoisty dla tego rodzaju nowotworu. Wzrost jego stężenia zaobserwowano także w zapaleniach wątroby, łagodnych zmianach piersi i jajnika, a nawet raku macicy, jajnika czy płuc. Jako marker znajduje on jednak zastosowanie głównie w raku piersi. 

Warto podkreślić, że cechuje go niewielka czułość diagnostyczna w pierwszych stadiach choroby. Waha się ona bowiem między 20 a 30%, wzrastając w kolejnych do 70% . Jest ona ściśle uzależniona od stężenia markera w surowicy. W stadiach zaawansowanych raka, tj. w III i IV stopniu TNM, jego poziom wyraźnie wzrasta ze względu na obecność przerzutów raka piersi. Nie jest to jednak wystarczające oznaczenie, gdyż na tym etapie choroby zauważalna jest duża śmiertelność chorych. Niektórzy autorzy, chcąc zwiększyć czułość diagnostyki, zalecają wykonywanie łącznych oznaczeń CA15-3 i CEA, o którym mowa będzie za chwilę.

Nie jest to jednak marker pełen wad. Liczne badania dowodzą wysokiej korelacji poziomu CA 15-3 z wielkością guza  oraz odpowiedzi na leczenie. Wzrost stężenia bywa także wykorzystywany we wczesnym wykrywaniu nawrotu choroby.

Podsumowując, niedoskonałość oznaczania stężenia antygenu CA 15-3 w diagnostyce raka piersi wiąże się głównie z niewielką wartością diagnostyczną w mało zaawansowanych stadiach raka piersi (TNM I i II stopień) i z tego też powodu nie nadaje się on do badań przesiewowych.

Antygen karcynoembrionalny


Kolejnym markerem stosowanym w diagnostyce raka piersi jest CEA-antygen karcynoembrionalny. Największe zastosowanie znajduje on w diagnostyce nowotworów przewodu pokarmowego, ale według najnowszych doniesień, wydzielany jest także przez komórki raka sutka.

CEA jest wysoce użyteczny w monitorowaniu chemioterapii, a także uważany jest za uniwersalny marker przerzutów nowotworowych. Spadek wartości w trakcie leczenia uznawany jest za wyraz dobrej odpowiedzi na leczenie i remisji procesu nowotworowego. Analogicznie, wzrost stężenia należy interpretować jako progresję choroby.

Oznaczeniom CEA przypisuje się także wysoką wartość prognostyczną. Wysokie stężenie markera przed rozpoczęciem leczenia łączy się z ryzykiem nawrotu choroby i krótszym czasem przeżycia chorego.



Największe zastosowanie oznaczanie CEA znalazło:
•    w rozpoznawaniu raka piersi;
•    w monitorowaniu leczenia;
•    w wykrywaniu wczesnej wznowy wymagającej leczenia.

Bibliografia

Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W., Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-137-2
Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3
Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6
Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4

Rehabilitacja jako powrót do normalnego życia


Rehabilitacja po raku piersi obejmuje dwie dziedziny: terapię psychologiczną oraz terapię fizyczną. Kobieta w trakcie leczenia raka piersi boryka się z wieloma dolegliwościami. Czasem codzienne czynności sprawiają jej problem, nie może zajmować się swoją rodziną, ponieważ sama wymaga opieki. Często jest zdana na życzliwość i pomoc innych. Niekiedy choroba na długi czas uniemożliwia jej powrót do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Między innymi dlatego tak ważna jest opieka łącząca pokonywanie zmian fizycznych z przełamywaniem problemów psychicznych.

Mastektomia - rehabilitacja

Kobieta po mastektomii, czyli po chirurgicznym usunięciu piersi z powodu raka, narażona jest na wiele niekorzystnych zmian fizycznych:
•    brak piersi,
•    zmiana w wyglądzie piersi,
•    ograniczenie ruchomości i siły mięśniowej kończyny górnej operowanej strony,
•    obrzęk limfatyczny kończyny,
•    blizna po usunieciu piersi,
•    wady postawy (obniżenie lub podniesienie barku, odstawanie łopatki lub skrzywienie kręgosłupa).
Przez te zmiany kobieta czuje się nieatrakcyjna i niekiedy nie może wykonywać codziennych obowiązków. Wymagane są ćwiczenia po mastektomii. Z drugiej strony pojawiają się takie problemy psychiczne:
•    lęk przed śmiercią lub kalectwem,
•    lęk przed przerzutami choroby,
•    strach przed rozbiciem rodziny,
•    lęk przed bezpłodnością,
•    obawa, że kobieta nie jest w stanie sprostać roli matki i żony,
•    lęk przed powrotem do pracy i codzienności.

Te zmiany, które pojawiają się w psychice, mogą stać się przyczyną depresji. Niestety złe samopoczucie psychiczne bardzo utrudnia prowadzenie rehabilitacji fizycznej i leczenie raka piersi. Kobieta jest często zrezygnowana i zmęczona. Nie ma siły na podjęcie walki. Właśnie dlatego tak ważne jest wsparcie ze strony najbliższych. 

Rehabilitacja po mastektomii to przede wszystkim zastosowanie ćwiczeń fizycznych polegających na rytmicznych skurczach mięśni. To pozwala na zmniejszenie obrzęku limfatycznego, poprawia krążenie w naczyniach i sprawia, że pacjentka nabiera masy mięśniowej i zwiększa ruchliwość obręczy barkowej. Niektóre ćwiczenia należy wykonywać jeszcze przed zabiegiem, aby dobrze się ich nauczyć i wykonywać je po operacji tak szybko, jak to tylko będzie możliwe. Oczywiście ćwiczenia po mastektomii dobierane są indywidualnie do potrzeb pacjentki.

Rehabilitacja po raku piersi


Warto, aby pacjentka uczęszczała na ćwiczenia relaksujące i masaże, które są dozwolone, jeśli kobieta nie gorączkuje, a na kończynie po operowanej stronie nie ma żadnych obrzęków. W parze z ćwiczeniami powinno iść także leczenie problemów psychicznych. Kobieta po raku piersi może szukać pomocy nie tylko u terapeutów, ale także w organizacjach kobiecych, które zrzeszają kobiety po usunięciu piersi. Dzięki temu kontaktowi, kobieta odzyskuje wiarę w siebie, chętniej podchodzi do rehabilitacji i szybciej uczy się powrotu do codzienności. Zdobywa nowe przyjaciółki, które doskonale ją rozumieją. Dzięki takiej grupie wsparcia, kobieta zaczyna akceptować swoją bliznę po usunięciu piersi oraz decyduje się na operację odtwórczą piersi. Rekonstrukcja piersi ma ogromne znaczenie dla psychiki kobiety. 


Bibliografia

Mikołajewska E. Fizjoterapia po mastektomii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, ISBN 978-83-200-4216-0
Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4
Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
Jassem J., Krzakowski M., Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy., Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7555-161-7

Dieta w walce z rakiem

Występowanie nowotworów u ludzi w blisko 80% jest uzależnione od czynników środowiskowych, do których zalicza się m.in. zwyczaje żywieniowe. Niewłaściwa dieta zwiększa możliwość wystąpienia nowotworu. Pokarmy mogą być źródłem licznych substancji rakotwórczych, jak również mieć działanie antynowotworowe.
Pewne jest, że zdrowe odżywianie może zapobiec chorobie nowotworowej. Dlatego zastosuj się do poniższych wskazówek. 
Jeśli spożywasz nadmierną ilość żywności, a szczególnie bogatej w tłuszcze, musisz wiedzieć, że zwiększasz ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej.
Jeśli zjadasz ogólnie zbyt dużo, sprzyjasz tworzeniu się wolnych rodników tlenowych, które uszkadzają materiał genetyczną. Uszkodzenia te mogą być przyczyną rozwoju procesu nowotworowego.


Tłuszcze


Pamiętaj, że tłuszcze spożywane w ramach diety są czynnikiem ryzyka zachorowania na nowotwory: sutka, jelita grubego, trzonu macicy, gruczołu krokowego oraz żołądka i trzustki. Choroby tych narządów uznano za dietozależne. Nowotworowe działanie mają przede wszystkim nasycone kwasy tłuszczowe, które w dużych ilościach są obecne w tłuszczach zwierzęcych – smalec, masło, tłuste mięsa.
 
Równie niebezpieczne są produkty utleniania wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (tłuszcze roślinne), które powstają w wyniku jełczenia tłuszczu oraz przegrzania go podczas smażenia. Pamiętaj, aby unikać smażenia! Jeśli już w ten sposób przyrządzasz dania, nie smaż na oliwie z oliwek z pierwszego tłoczenia.

Alkohol


Zastanów się, czy nie spożywasz nadmiernej ilości alkoholu. Spożywany w dużych ilościach stanowi ryzyko choroby nowotworowej, a konkretnie raka wątroby, trzustki, języka, gardła, krtani. Alkohol uszkadza bowiem komórki błony śluzowej dróg oddechowych i pokarmowych, co ułatwia dotarcie czynników rakotwórczych do organizmu.

Azotany

Rakotwórcze działanie wykazują również związki azotu – azotany, które możemy znaleźć w owocach i warzywach oraz peklowanych mięsach (wędliny). W żołądku azotyny mogą łączyć się z aminami i tworzyć rakotwórcze nitrozaminy, które inicjują chorobę nowotworową żołądka i przełyku. Tym przemianom sprzyja sól, a zapobiega witamina C.
Pamiętaj, aby wędliny nie królowały za często na Twoim stole. Jeśli już je zjadasz, wybieraj te mało słone i dodawaj warzywa, które są źródłem witaminy C. Musisz wiedzieć, że wędliny są również źródłem wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA), które powstają w wyniku wędzenia tradycyjnego. Związki te można również znaleźć w produktach grillowanych na węglu drzewnym.

Aflatoksyny

Wiedz, że do jednych z bardziej toksycznych składników należą aflatoksyny, które wytwarza grzyb Aspergillus flavus (popularna pleśń). Możesz je znaleźć w nieprawidłowo przechowywanych orzeszkach ziemnych, ziarnach zbóż i ziarnach kukurydzy.

Mała ilość błonnika w diecie

Kolejnym czynnikiem żywieniowym, który może powodować chorobę nowotworową, jest mała ilość błonnika w diecie. Im mniejsza zawartość w pożywieniu produktów bogatych w błonnik, tym większe prawdopodobieństwo zapadnięcia na chorobę nowotworową jelita grubego. Jeśli zjadasz mało błonnika, to objętość wydalanej materii jest mała, przez co zwiększa się koncentracja substancji kancerogennych oraz wydłuża ich kontakt z błoną śluzową jelita. Pamiętaj, aby wybierać produkty pełnoziarniste bogate w błonnik.
Chorobie nowotworowej jelita grubego sprzyja również spożycie w dużych ilościach białka zwierzęcego, głównie czerwonego mięsa. Gdy pieczesz, smażysz i grillujesz mięsa, powstają rakotwórcze produkty, tj. wolne rodniki, które przyspieszają proces nowotworowy.

Podsumowując, dieta z niewielkim udziałem mięsa i tłuszczów zwierzęcych, bogata w produkty zbożowe, warzywa i owoce (dokładnie umyte), olej i oliwę z oliwek, może uchronić cię przed nowotworem. Wraz ze zmianą stylu życia, a przede wszystkich ze zwiększeniem czasu poświęconego na aktywność fizyczną oraz rzuceniem palenia, zwiększysz swoje szanse na długie i zdrowie życie.

Bibliografia

Dal Pozzo E., Dilts J., Kiedy TO przydarzy się Tobie. Poradnik dla kobiet chorych na raka piersi, Świat Książki, Warszawa 2009, ISBN 978-83-247-1290-8
Ball S., Toksykologia żywności bez tajemnic, Medyk, Warszawa 1998, ISBN 83-87340-55-3
Gajewska D. (red.), 51 zaleceń dietetycznych w wybranych stanach chorobowych, Urban & Partner, Wrocław 2010, ISBN 978-83-7609-228-7
Jassem J., Krzakowski M., Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy., Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7555-161-7