Особливості організації надання медичної допомоги населенню Львівської області PDF Друк

Особливості організації надання медичної допомоги населенню
Львівської області та боротьби з онкологічними захворюваннями. 
Захворюваність та поширеність ЗН.
alt

Проблема зростання захворюваності на ЗН (злоякісні новоутворення) актуальна для Львівської області. На протязі 20 років спостерігається щорічний приріст показника захворюваності на рак серед населення Львівської області в межах 2,5-3%.

alt

На даний час у канцер-реєстрі Львівської області зареєстровано 53 364 хворих на злоякісні новоутворення, що перебувають на диспансерному спостереженні. В області відбувається зростання чисельності онкологічних  хворих на +2213 особи (4,1%) за рік.  Найбільший приріст виявлено в контингентах раку грудної залози та ЗН шкіри – відповідно на 5,9 і 2,8 %

alt

На захворюваність та поширеність ЗН значно впливає структура населення області та її динаміка.

alt

Незважаючи на негативний приріст населення (зниження в Україні більш суттєве) за чисельністю населення область займає четверте місце після Донецької, Дніпропетровської та Харківської областей, за щільністю населення - друге після Донецької. 

alt

Висока щільність населення дозволяє більш ефективно застосовувати скринінгові методи та заходи ранньої діагностики онкозахворювань.

Рівень захворюваності на ЗН в західних областях України корелює з демографічними показниками. Найбільший рівень захворюваності на ЗН в Україні відмічається в областях центральної України, що відповідає високому відсотку старшого населення та негативного приросту населення у цих областях.

alt

  Структура захворюваності на ЗН по Львівській області свідчить про актуальність ЗН візуальних локалізацій (раку шкіри, грудної залози, гінекологічного раку) та зростання актуальності колоректального раку і урологічних локалізацій пухлин. Зокрема, питома вага раку шкіри становить в області 13%, колоректального раку та раку урологічної сфери - по 12%, гінекологічної  сфери і раку грудної залози  – по 9%.  

alt

Злоякісні новоутворення в Україні реєструються частіше у міських жителів – 347,1 на 100 тис. всього населення проти 297,0 у сільських мешканців. Корелюють дані і в Львівській області.

Захворюваність у чоловіків та жінок в залежності від місця проживання в області:

alt

Окремі райони мають переважання раку в чоловіків на 35-45%  (м.Новий Розділ, Сокальський, Турківський, Жидачівський, Сколівський, Миколаївський, Самбірський райони).

alt

Серед сільських жителів вперше виявлено ЗН у 2011 році – у 1867 хворих (34,4%), що відповідає пропорції населення в області – 40,7 % сільського населення, що серед областей в Україні – досить значима кількість.

alt

        Питома вага сільських жителів серед вперше захворілих на ЗН є найвищою у Закарпатській (58,3%), Івано-Франківській (56,5%), Чернівецькій (56,0%), Рівненській (53,8%), Вінницькій (53,7%) областях.

 Найвища захворюваність на ЗН спостерігалася серед таких районів області

alt


На жаль значно вища занедбаність ЗН у наступних районах:

alt

  alt

  При розборах занедбаних випадків ЗН на засіданнях протиракових комісій найчастішою причиною пізньої діагностики раку фахівці ЦРЛ називають незвертання хворого за медичною допомогою. Однак, проведений нами  аналіз статистичної звітності (дані обласного медичного інформаційно-аналітичного центру) свідчить, що при наявності в області близько 2,5 млн. мешканців до лікарів у 2010 році на Львівщині звернулось 8 млн. 389 тисяч громадян, а на стаціонарному лікуванні перебувало 0,58 млн. громадян (20% від населення), 60% відвідувань лікарів та 40% госпіталізацій проведено мешканцями села.
  Силами закладів сімейної медицини прийнято біля 4,1 млн. відвідувань та проліковано майже 2 млн. осіб, з яких 0,4 млн. обстежено флюрографічно, а 250 тис. осіб скеровано на консультацію до вузьких спеціалістів.

alt

Ці цифри свідчать, що медичні працівники закладів охорони здоров’я області не забезпечують належної роботи з раннього виявлення і своєчасного скерування на спеціалізоване лікування пацієнтів з підозрою на онкопатологію. На жаль, незважаючи на потужну мережу ЛПУ області за 9 міс. 2011 року спостерігається зниження діагностики ЗН легенів (зниження рівня виявлення на 80 випадків порівняно з аналогічним періодом 2010 року) та раку шлунку (на 48 випадків)

alt

Тенденція до зниження захворюваності (чи точніше виявлення) раку шлунку спостерігається з 2007 року, що корелює з погіршенням  показників роботи ендоскопічної служби.

alt

alt
alt

       Виходячи з реального рівня забезпеченості ендоскопами ЛПУ області рекомендуємо широко впровадити в практику сімейних лікарів та первинного і вторинного рівня надання медичної допомоги скринінгові тести на виявлення прихованої крові в калі з допомогою імунохроматографічного тесту Цито-ФОБ-трансферин (Cito-FOB-transferin) для вікової групи понад 60 років з частотою 1 раз/рік.

 
alt

Недовикористання морфологічної діагностики при встановленні діагнозів патології травного тракту веде до пізньої діагностики раку.

Впродовж  2010 року діагноз гастрит/дуоденіт був встановлений у 6588 випадках, а виразкова хвороба – ще у 2618 випадках, загалом – 9206 випадків патології шлунку і 12-палої кишки, тоді як цитоморфологічне дослідження при ФГДС проводилося лише у 4681 випадках (50,8% від встановлених первинних діагнозів), що є порушенням затверджених стандартів обстежень.
 

 Згідно прийнятих МОЗ стандартів обстежень у гастроентерології діагноз гастриту чи ерозивно-виразкового процесу повинен встановлюватися на основі заключення патоморфолога.

alt 
Вважаємо за доцільне взяти під контроль матеріально-технічне забезпечення ендоскопічних кабінетів та суворо контролювати морфологічну верифікацію діагнозів, виставлених лікарем-ендоскопістом. Практика призначення лікування хворим з патологією травного тракту без рентген-ендоскопічного дослідження слід вважати предметом для розбору на КЕК як випадок грубого порушення стандарту діагностики та лікування хворих.
 
У підозрілих випадках на злоякісний новоутвір рекомендуємо надсилати біопсійний матеріал в гістологічну лабораторію при ЛДОРЛДЦ та хворих на консультацію онколога у Львівський онкоцентр.  Лабораторія на базі ЛДОРЛДЦ має можливість виконувати термінове гістологічне дослідження із видачею заключення на протязі пів-години з моменту поступлення матеріалу.
 
Пізня діагностика ЗН не лише зменшує можливість надати онкохворим спеціальне протипухлинне лікування, але й можливість радикального лікування раку.
 
 

Лікування.

 

У зв’язку із відкриттям нових корпусів ЛДОРЛДЦ та дообладнання сучасною променевою апаратурою показник охоплення лікуванням хворих на ЗН у Львівській області на протязі останніх років перевищував 65% (за 9 міс 2011 року – 67,7%), впроваджено нові об’ємні оперативні втручання і малоінвазивні технології (відкрито відділення малоінвазивної хірургії), впроваджено новітнє обладнання для променевої терапії.

     Однак недоліки у своєчасній діагностиці не дозволяють і надалі підвищити показник спецлікування онкохворих
. Впродовж 2011 року ЛДОРЛДЦ працював з перевантаженням (план виконання л/днів виконано на 105,3%). Проліковано 12719 хворих (за 9 міс 2010р. – 11662 хв). Проведено 4409 операцій (за 9 міс 2010р. – 4609) та прооперовано 4201 хворих (за 9 міс 2010р. – 4046 хв), з яких 2397 онкологічних хворих. Рівень п/о ускладнень знизився на 0,3% (83 випадки порівняно з 111 у 2010р.), п/о летальність зменшилася до 0,6%, проти 0,7%  в 2010 р.

 

Хірургічна активність у хірургічних відділах онкоцентру склала 69,0%. Середній ліжко день у хірургічних відділах склав 14,4% (за минулий рік – 15,0%). Показник лікарняної смертності по стаціонару дещо знизився у порівнянні з 2010 роком і склав 0,4% (за 9 міс 2010р. –  0,5%).

У хірургічних відділеннях ЛДОРЛДЦ виконуються розширені та комбіновані операції (гемігепатектомії, панкреатодуоденальні резекції, видалення за очеревинних пухлин, пульмонектомії, екстирпації стравоходу, гастректомії, резекції шлунку з лімфаденектоміями в об’ємі D2, нефрадреналектомії з венокавотоміями та видаленням пухлинного тромбу з порожнистої вени, цистектомії з ортотопічним заміщенням сечового міхура, радикальні простатектомії, резекції дна порожнини рота, операції Крайля та ін..)

Найменш охоплені лікуванням локалізації чітко корелюють із найбільш занедбаними:

 alt

Один з важливих показників радикального лікування в онкології – відсоток охоплення комбінованим лікуванням. Низький показник може свідчити або про високий відсоток раннього виявлення онкохворих (як от у 3 МКЛ та 1 м. поліклініці м. Львова, районі Левандівки), або про недопрацювання онкослужби та ненадання повного об’єму протипухлинного лікування.

Найнижчі рівні комбінованого лікування – в наступних районах:

Профільність лікування онкохворих

Важливою проблемою для Львівської області є лікування онкологічних хворих у загальній ліжковій мережі, що не дає змоги надавати весь необхідний комплекс спеціального комбінованого та комплексного лікування пацієнтам і знижує їх шанси на виживання.

ЛДОРЛДЦ має можливість надати необхідну неоад’ювантну променеву терапію, зокрема саме з такого лікування слід розпочинати лікування раку прямої кишки. Радикальну цистектомію із заміщенням сечового міхура та радикальну простатектомію при ранньому раку простати практично виключно виконується в урологічному відділенні на базі ЛДОРЛДЦ.

Профільне скерування онкохворих саме в онкологічні установи дозволяє спланувати правильний алгоритм комплексного та комбінованого лікування, який збільшує радикалізм та тривалість життя пацієнтів, зменшує інвалідизацію

Профільність лікування онкохворих за 9 міс 2011 року

alt

       Як продемонстровано у таблиці 35% хворих на рак шлунку, 60% на рак гирки та біля 70% хворих на колоректальний рак, та 75% на рак сечового міхура  отримують оперативне лікування в неспеціалізованих закладах, які не володіють такими важливими методами комбінованого лікування як хіміотерапія, гіпертермічна внутрішньочеревна хіміотерапія, променеве лікування.

     Особливістю лікування онкохворих є наявність до- чи інтраопераційної морфологічної верифікації, характеристики ступеню диференціювання пухлини, детального опису всіх видалених лімфатичних вузлів глибини поширення пухлини через стінки видаленого утвору, імуногістохімічної характеристики пухлини. Такі вузькоспеціалізовані дослідження проводяться у патологістологічній лабораторії на базі ЛДОРЛДЦ і не завжди наявні у виписках з неспеціалізованих установ.

         Згідно затверджених МОЗ стандартів надання допомоги онкологічним хворим (наказ № 554 від 17.09.2007р.) хворий перед початком лікування повинен бути оглянутий консиліумом у складі онкохірурга, радіолога та хіміотерапевта для складання плану лікування. Лише спеціалізовані онкологічні установи мають у штатному складі всіх названих фахівців, а отже, інші лікувальні установи систематично порушують затверджені МОЗ стандарти.

       Непрофільне скерування хворих з районів з підозрою на рак позбавляє онкохворих правильного алгоритму диспансерного спостереження з метою раннього виявлення рецидивів і вчасного їх лікування. З метою вчасного виявлення рецидивів та метахронних раків проліковані контингенти онкохворих повинні знаходитися під динамічним спостереженням в онкологів, які мають проводити диспансеризацію в повному об’ємі, передбаченому стандартами МОЗ для спеціальності онкологія та онкохірургія.

      В результаті посилення контролю за профільністю скерування хворих з підозрою на рак в спеціалізовані онкологічні заклади області можна досягнути значного покращення показника комбінованого лікування та збільшити виживання хворих на ЗН.

Профілактична та саносвітня робота.

Для профілактики зростання захворюваності, смертності та інвалідизації від злоякісних новоутворень на протязі 2011 року була розроблена модель щомісячної онкошколи для сімейних лікарів. Ця модель успішно випробувана на базі 5 міської поліклініки м. Львова, яка є обласним організаційно-методичним центром з впровадження сімейної медицини на Львівщині. Проведено цикл щомісячних лекційних занять з лікарями та медичними сестрами сімейних дільниць, розроблено та використано тестовий контроль, охоплено тематику онкопатології практично усіх локалізацій (ЗН шкіри, травного тракту, легенів, грудної залози та ін.). Відпрацьовану модель доцільно застосувати в ЛПУ області.

З метою підвищення уваги мешканців області до раннього виявлення онкопатології, збільшення звертання населення для проходження профілактичних онкопрофоглядів починаючи з 2007 року щороку ГУОЗ Львівської облдержадміністрації ініціюється проведення у Львівській області Акцій профілактики та ранньої діагностики патології шийки матки, грудної залози, чоловічої статевої сфери. Зокрема, у жовтні 2011 року завдяки Акції проведено обстеження понад 50 тис жінок, з яких біля 70% - фертильного віку, тому результати діагностики патології шийки матки переважали в результатах акції (виявлено 25 раків шийки матки, 73 важких дисплазій, 193 дисплазій середнього і легкого ступеню, біля 1500 випадків іншої патології шийки матки). На протязі Акції виявлено 2207 випадків патології грудної залози (24 раки, 1441 мастопатій та 742 ін. доброякісних процеси).

Акція з профілактики онкопатологі чоловічої статевої сфери у 2011 році дала можливість обстежити 11 753 чоловіки, з яких УЗД простати виконано у 5062, УЗД яєчок – у 1619, маркери раку яєчка проведено в 352 випадках, PSA – у 2403. Було виявлено 17 хворих з підозрою на рак яєчок та 117 на рак простати, які були скеровані на лікування в профільні відділення.

Висновки:

Заслухавши та обговоривши доповідь головного лікаря Львівського регіонального онкологічного центру – головного онколога ГУОЗ ЛОДА І.В.Ковальчука, колегія ГУОЗ Львівської ОДА відзначає, що проблема зростання захворюваності на ЗН (злоякісні новоутворення) залишається актуальною для Львівської області. Щорічний приріст показника захворюваності на рак серед населення Львівської області складає 2,5-3%.

Динаміка демографічних змін на ближчий період часу (старіння населення, негативний приріст), висока щільність населення на тлі недостатнього забезпеченість діагностичною апаратурою дає основу для прогнозованого зростання захворюваності на ЗН та потребу впровадження скринінгових методик для доклінічного виявлення раку грудної залози, шийки матки, колоректального раку.

Найвища захворюваність та рівень виявлення  ЗН характерні для таких регіонів Львівської області як м.Львiв, м.Трускавець, Перемишлянський і Жидачівський райони. Недоліки в діагностиці ЗН за 9 міс 2011 року, що полягали в різкому зниження реєстрації первинних онкохворих виявлені в Радехівському, Стрийському, Сокальському та Городоцькому районах. На жаль, значною кількістю занедбаних випадків при встановленні діагнозу ЗН відзначилися такі райони як м.Новий Розділ, м. Дрогобич, Миколаївський, Городоцький, Стрийський, Бродівський та Кам.Бузький райони. Як позитив слід відзначити активність лікарів онкологічної, гінекологічної та урологічної служб в рамках проведення відповідних Акцій, ендоскопічних кабінетів Пустомитівської,  Стрийської, Радехівської та Миколаївської ЦРЛ, у яких проводиться ендоскопічні обстеження кишківника в плані діагностики колоректального раку.

Спостерігається порушення стандартів обстежень хворих в загальній лікувальній мережі та сімейній медицині. Незабезпеченість необхідним обладнанням ендоскопічних кабінетів та ухилення від взяття біопсійного матеріалу призводить до відсутності морфологічного підтвердження діагнозів у 50% гастроентерологічних хворих, що проявляється у високій занедбаності хворих на рак травного тракту та незадовільним рівнем їх спеціального лікування.

Враховуючи викладене вище, колегія ГУОЗ Львівської ОДА

ВИРІШИЛА:

1.       Начальнику УОЗ м.Львова, головним лікарям закладів охорони здоров’я області:

1.1     Проаналізувати матеріально-технічний стан діагностичних служб (ендоскопія, рентгенологія, УЗД, цитоморфологія та ін.) на предмет належного надання діагностичних послуг на відповідному (І, ІІ та ІІІ) рівні медичної допомоги.

1.2    Вжити заходи щодо покращення забезпеченості діагностичних служб у відповідності до табелів оснащення відповідних закладів охорони здоров’я

1.3    Провести аналіз роботи фахівців терапевтичної та хірургічної служби підпорядкованих установ щодо верифікацій діагнозів патології травного тракту діагностичним обладнанням і посилити контроль за дотриманням стандартів і протоколів МОЗ України у діагностиці та лікуванні патології травного тракту.

1.4    Забезпечити широке впровадження у практику загальної мережі та сімейної медицини скринінгових тестів (імунологічний тест на приховану кров Cito-FOB-transferrin, цитологічний скринінг патології шийки матки, при можливості – мамографію грудних залоз) відповідній віковій групі осіб за рекомендаціями фахівців ЛДОРЛДЦ.

1.5    Забезпечити ефективну роботу протиракових комісій

1.6    Зобов’язати районних онкологів здійснювати посилений контроль пробільності  скерувань хворих з підозрою на рак до спеціалізованих онкологічних закладів області та контролювати явку пацієнтів для проведення етапів комбінованого лікування.

1.7    Забезпечити організацію систематичного підвищення рівня знань сімейних лікарів підпорядкованих установ на базі ЛДОРЛДЦ

1.8    Забезпечити участь медичного персоналу у виїзних міжрайонних конференціях на онкотематику.

2.        Головному лікарю ЛДОРЛДЦ І.Ковальчуку:

2.1      Забезпечити проходження тематичних курсів на базі відділень Львівського онкоцентру для сімейних лікарів з метою підвищення рівня знань з питань діагностики і тактики ведення злоякісних новоутворень

2.2     Забезпечити проведення міжрайонних конференцій на теми профілактики та ранньої діагностики раку.

2.3     Посилити організаційну роботу з лікарями загальної практики та сімейної медицини щодо вчасності та повноти обстежень хворих, що знаходяться на диспансерному спостереженні у закріплених територіях обслуговування.

2.4     Широко застосовувати напрацьовані фахівцями ЛДОРЛДЦ моделі профілактичної та просвітницької роботи з медперсоналом та населенням щодо зниження занедбаності, смертності та інвалідизації від злоякісних новоутворень.

3.        Контроль за виконанням рішення колегії доручити заступнику начальника ГУОЗ Львівської ОДА О.Середі.

Голова колегії  С.Федоренко

 Секретар колегії    В.Семеряк

 сайт ГУОЗ.